髂静脉血栓后综合征早期腔内治疗的时机研究

髂静脉血栓后归纳征(postthrombosissyndrome，PTS)是下肢深静脉血栓产生(deepveinthrombosis，DVT)的典型之一，常呈现为静脉反流、壅塞致使的肢体肿胀，淤滞性皮炎或静脉性溃疡。抗凝联结压力疗法照样医治此类的根本，关于相符肯定前提的病人，经过支架植入再通静脉或更正壅塞性髂静脉病变可显然缓和病症，慢慢为辽阔血管外科医生所接收[1-2]。当今对髂静脉PTS的干扰机遇多半为6个月以上的平静血栓，但亦有很多研讨指出，多半DVT病人的血栓在更早的功夫内曾经趋于平静。最新的美国胸科医生学会(ACCP)-10指南指出，关于血栓高危要素已清除的DVT病人，能够思量只赋予3个月的抗凝医治[3]。本研讨回首性解析了华中科技大学同病院收治的部份髂静脉PTS病人质料，现汇报下列。

研讨归入年10月至年10月期间华中科技大学同病院收治的髂静脉PTS病人，剔除此中随访不够1年者，共56例，此中男性21例，女性35例，年事36～69岁，根据DVT诊断后功夫是不是到达6个月分为初期干扰组(≤6个月)和比较组(6个月)。两组病人均要紧呈现为不同水准的慢性下肢静脉功用不全病症，包含患肢痛楚、水肿、患肢静脉曲张、色素平静及溃疡等，详细情景见表1。病人接收支架植动手术准则：(1)临床-病因-剖解-病理生理(CEAP)分级为C4级及以上；(2)有切确的DVT病史并且接收正轨的抗凝医治3个月以上，D-二聚体平常控制；(3)有切确的术中静脉造影提醒髂静脉受压≥50%，伴随侧支轮回血管显影；(4)股静脉流入道完备；(5)病人及其眷属赞成行手术医治[2，4]。清除准则：(1)DVT急性期，或DVT后未接收正轨抗凝医治者；(2)盆腔彩超、CT或MR提醒存在盆腔占位者；(3)存在意、肺、肝、肾功用不全病人，无奈耐受手术；(4)血栓累及下腔静脉；(5)对造影剂过敏或有抗凝忌讳病人。

表1病人的根本情景

注：CEAP.根据临床呈现(C，clinical)、病因学要素(E，etiology)、病变的剖解定位(A，anatomic)和病理生理转变(P，pathophysiologic)停止分级，简称CEAP。

病人于局麻下取平卧位，同侧股静脉顺行穿刺，置入6F血管鞘，经鞘造影确认诊断及病变部位，导丝合做导管经过狭隘或封闭段，造影切确诊断后衡量，12mm下列应用Mustang球囊，12～18mm采用XXL球囊(美国BostonScientific公司)停止序贯扩大狭隘封闭段后植入Wallstent支架(美国BostonScientific公司)。支架直径大于髂静脉平常段直径1～2mm，长度需齐全遮盖病变段。关于位于髂-下腔静脉交壤处病变，恰当遏制支架投入下腔静脉长度在10～20mm，只管不涉及下腔静脉对侧壁为好。支架安放后根据造影确认支架分开是不是精良，须要时停止后扩大(图1)。术后均给以口服利伐沙班(20mg，天天1次)抗凝保持最少3个月，并模范穿着弹力袜。关于初期干扰组病人，加做肺动脉造影确认医治流程中无肺栓塞产生。

图1血栓后遗症病人A.术前造影；B～C.球囊扩大；D.支架植入术后

术后抗凝3个月，复查下腔静脉CT静脉造影(CTV)，关于CTV有疑义的病人进一步辇儿下肢静脉造影切确诊断。纪录并对比：病人术前及术后Villalta评分变动情景，术后并发症(包含静脉血栓栓塞症、穿刺点并发症、血管分裂、手术关系感化等)和殒命的产生情景。

采纳SPSS(21.0版)软件停止统计学解析，计数质料以例(%)描写，组间对比用χ2测验；生气足χ2测验前提的采纳Fisher真切几率法；计量质料采纳描写，两组对比采纳两自力模范t测验；一期通达率对比采纳Mann-WhiteneyU秩和测验。P0.05示意不同有统计学意义。

两组病人工影发掘齐全封闭7例，部份封闭49例，均告成明白，技艺胜利率为%。大部份病人腔内医治后肢体痛楚取得显然缓和或消散，见表2。

病人随访12个月，两组术后3、6、12个月通达率对比不同无统计学意义(P0.05)；各随访点的Villalta评分均低于术前，不同有统计学意义(P0.05)；两组病人在术后各个功夫点的Villalta评分变动值不同无统计学意义(P0.05)，详见表2。

表2病人术后情景

注：a.采纳Fisher切确几率法；与同组术前对比，bP0.05。

无殒命病人，围术期未产生静脉血栓栓塞症、穿刺点并发症、血管分裂、手术关系感化等严峻并发症。初期干扰组病人亦无肺栓塞产生。

共管4例病人于随访期内涌现髂静脉狭隘，初期干扰组和比较组各2例。此中3例于置管溶栓后再通，随访至1年后无再狭隘产生；1例比较组病人溶栓后发掘支架状况欠安，远端与髂静脉产生折角，再次植入支架后随访至6个月涌现支架内血栓，给以保守医治。

髂静脉血栓病人的病理转变经常同时兼并有血管腔内血栓性转变和血管外欺压性转变。Virchow提议左下肢DVT的病发率显然高于右下肢，并以为这类局势是左髂总静脉受前线右髂总动脉欺压的终归。May等[Angiology,,8(5):-.]在尸首剖解时发掘，部份人群左髂静脉腔内存在粘连接构；进一步的研讨发掘髂静脉狭隘70%时，DVT的病发率显著吹捧[5]。

多半指南关于急性期髂静脉血栓依然倡导以抗凝医治为根本，但是在纯真抗凝医治后，多半病人的血栓不能齐全消融，转入PTS期，呈现为下肢固执性肿胀、继发性静脉曲张、皮炎、色素平静、淤滞性溃疡等。这类髂静脉PTS病人留待血栓机化齐全后，停止二期责罚。当今髂静脉PTS病人的要紧医治计划包含保守医治(压力医治、活动锻炼、吹捧肢体等)、开撒手术(Palma-Dale术、髂动脉悬吊术、人为血管旁路术等)、腔内医治(支架置入等)。此中腔内医治因其创伤小、疗效较好而慢慢成为旧例的医治计划。但当今髂静脉PTS的诊断和干扰机遇仍无定论，除遣散合病史，D-二聚体等实行室目标外，还需依赖彩色多普勒超声、腔内超声、静脉造影、磁共振静脉成像、多层螺旋CT血管造影等影象学查看。

保守观点以为DVT需求抗凝6个月以上，ACCP-10指南提议，倘使没有陆续的高危要素，3个月的抗凝医治后能够根据病人的实践情景思量停止抗凝。多半学者也倡导二期腔内医治的功夫在6个月之后[2，6]，但关于仅需抗凝医治3个月的病人，血栓是不是平静至能够提早接收腔内技艺医治、废除髂静脉欺压并无关系研讨。本研讨试验将二期腔内医治的功夫裁减为3～6个月以内，经过初期废除髂静脉欺压，有助于病人初期革新病症，裁减PTS产生率，低沉血栓复发危害。

本研讨采纳回首性比较研讨，终归提醒关于接收正轨的抗凝医治3～6个月，在D-二聚体复原平常值后，提早接收髂静脉支架植入的病人和抗凝医治6个月后植入支架的病人比拟，两组病人在Vallalte评分下落水准和通达率上不同无统计学意义；同时本研讨中初期接收干扰的髂静脉PTS病人，与现有回首性研讨报导的通达率根本一致[7-8]。初期干扰组在医治流程中静脉血栓栓塞症、穿刺点血肿、血管分裂、手术关系感化以及肺栓塞等并发症产生率与比较组对比无显著飞腾，证明髂静脉PTS病人初期接收髂静脉支架医治是一种较为平安的计划。

已有很多研讨证明初期导管来往溶栓或经皮板滞碎栓关于急性中心型DVT病人有较好的疗效[4，9]，并且最先试验摸索清除血栓后一期植入支架废除静脉欺压或狭隘。现有研讨多以为在齐全清除血栓的根本上，髂静脉支架对这类病人的医治是有用并且平安的[10]。但的确天下的研讨中，未接收一期植入髂支架的DVT病人当今仍占绝大多半。关于这类病人如需求二期植入髂支架，则需求拉长其抗凝医治的总功夫；在其等候支架植入期间，因髂静脉欺压情景未废除，血栓复发或涌现肢体病症的危害长期存在。本研讨提醒对适宜的髂静脉PTS病人，腔内医治废除髂静脉狭隘，停止支架植入的机遇可恰当提早。进而裁减病人医治功夫，提早革新病人肢体病症，裁减病人苦楚，且不增进医治危害。

髂静脉PTS的调理是个归纳性题目，在调理流程中需求集体观点。髂静脉PTS病人理应联结病史，对实行室和影象学质料做充足评估后做出医治计划。关于兼并严峻下肢静脉回流妨碍病症的病人，初期干扰废除髂静脉狭隘，有助于加重病症，革新生涯原料。

受限于支架医治的固有控制，特为是当慢性血栓产生蔓延到髂静脉水准以远，累及股深静脉时，支架经常难以取得满盈的血流量，增进支架内涵狭隘或再次血栓的危害。同时支架横跨髋关节后，历久处于活动应力状况，增进支架移位、变形、折断危害[11]。本研讨仅归入了血栓控制于髂静脉的病人，关于病变控制更广的PTS，其干扰举措和机遇仍需求进一步研讨。

参考文件：略

本文滥觞于：《腹膜外科》.第5期

通信做家：通信做家：华中科技大学同病院血管外科尚丹，Email:danshang

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