尽管老年结肠套叠患者需要首先考虑恶性肿瘤，但这位患者有点儿特殊……
本周的周三夜急诊要给大家分享一个肠套叠的病例。
图1：肠套叠示意图
像不像望远镜！↓↓↓
图2：截图来源于《加勒比海盗》
不管是从定义还是从图片上都能看出肠套叠和望远镜的共同特征：一个节段跑到了相邻的另一个节段的腔里。
婴幼儿的肠套叠多为原发或良性疾病引起，临床肠套叠病例也尤以婴幼儿多见；而在本就不算常见的成年人肠套叠病例中，90%均继发于病理状态，其中恶性肿瘤因素导致的肠套叠高达65%-70%。
因此，当成年人因恶心呕吐、腹痛、腹部包块以及便血等临床症状就诊于普外科时，医生会高度怀疑肠套叠，且首要考虑的病因就是恶性肿瘤。
但今天来周三夜急诊的肠套叠，原因实属罕见。
病例介绍
患者，男，69岁；因“间歇性脐周疼痛伴便秘2周”就诊。
患者两周前无明显诱因下出现腹痛和便秘，以脐周为甚，疼痛不伴放射，可自行缓解但疼痛反复发作。遂患者于全科医生处就诊，医生予通便药物后患者疼痛逐渐加剧，无法自行缓解，于是转入急诊室。两周以来患者胃纳差，精神差，体重减轻6kg，小便如常，大便如上述。
追问病史，患者9年前曾因便秘行结肠镜检查，无法提供检查结果，但患者自述并非恶性肿瘤。家族史方面，患者以及亲属患肠癌。患者否认酗酒，但吸烟。
初步体检发现：患者血流动力学稳定，腹部触诊可及右上腹肿物。
█经典的“同心圆”，肠套叠实锤了！
采集现病史后，患者接受了腹部CT、血常规、肝肾功能、电解质以及凝血常规等检查。腹部CT如下图。实验室检查方面，患者白细胞计数增高，C反应蛋白值mg/L，提示严重感染；其余无明显异常。
此时患者诊断已基本明确：升结肠-横结肠套叠。
图3：A.冠状位可见同心圆征；
B.横断面可见结肠肝区伸入横结肠
考虑到患者两周内体重迅速下降，目前存在严重感染和机械性原因所致的腹痛，患者接受了急诊腹腔镜辅助右半结肠切除术。术后标本可见6.0x3.5cm息肉状黏膜下病变，病变周围肠腔粘膜有缺血坏死，远处肠腔大体正常。
术后病理显示，该肿物内有脂肪坏死，且组织有缺血样改变，但并非最初考虑的恶性肿瘤，而是脂肪瘤！
图4：手术切除的大体标本
术后医生再次追查9年前患者的肠镜检查结果，最终证实患者当时便已经发现在相同位置有粘膜下肿物，肠镜下活检病理结果为脂肪瘤。
术后患者恢复良好，未出现并发症。
█罕见！除了脂肪瘤，成年肠套叠还有这些原因
成年人的肠套叠通常是继发性的，引导端（leadpoint）便是导致套叠的原因。前文已述成人引导端多为恶性肿瘤，但临床工作中多见不意味着绝对，今天病例的引导端便是粘膜下的脂肪瘤。
除了脂肪瘤，其他罕见病因还包括：
炎性病变
梅克尔憩室
术后粘连
腺瘤性息肉
淋巴瘤
转移瘤
这些诊断之间的鉴别，可依靠患者的临床表现、手术史及既往史，并参考实验室和影像学检查结果。
█说出你的想法和故事吧！
尽管患者已经康复出院，但回顾患者的诊疗经历也有几个问题想与各位同道讨论。
首先：9年前肠镜检查活检证实肿物为脂肪瘤的时候，是否应再在内镜下行粘膜下肿物切除术？
其二：患者腹痛同时伴有停止排便，初诊医生予以通便药处理是否欠妥？
最后：你在临床工作中是否遇到过成人肠套叠？有什么罕见病因呢？
欢迎在评论区给我们留言！
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参考文献：
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3.ShepherdT,WazirM,CoverJ.Rarecaseofadultcolocolicintussusception.BMJCaseRep.;13(3):e.PublishedMar29.doi:10./bcr--
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