一文了解,重症患者艰难梭菌感染的管理

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艰难梭菌感染（CDI）经常被低估。对于重症患者来说，CDI是一个严峻的问题，其在很大程度上与抗生素的使用和滥用有关，需要采取明确的预防和治疗措施。

1危险因素

已知应用广谱抗菌药是所有患者CDI的危险因素，克林霉素、头孢菌素和氟喹诺酮类药物是报道最多的与CDI相关的抗生素。此外，碳青霉烯类和甲氧氨苄嘧啶/磺胺类药物也有过相应报告，但相关性较低。抗菌药物管理计划鼓励医生谨慎使用广谱抗生素，选择合适的剂量和疗程来减少CDI。

2感染控制

医院和重症监护室（ICU）内后续CDI的独立危险因素。虽然不建议对无症状携带者进行治疗，但这些人群可在感染传播中发挥作用。目前仍无足够的证据支持对无症状携带者进行积极监测和隔离。

有证据表明，采取防护措施（手套和防护服）、隔离感染患者以及使用含氯湿巾是预防感染传播的基本策略。在院内可应用以次氯酸钠为基础的消毒剂并用肥皂水洗手。另外，实施强有力的抗生素管理计划是减少CDI负担的基础，限制抗生素的应用必不可少。

3CDI的诊断

依据最新指南，CDI的诊断主要依赖于临床表现，即新发腹泻（定义为未成形大便每日≥3次），存在经实验室检查证实的粪便中CD产毒菌株或毒素相关的个体危险因素。

实验室诊断CDI的方法包括细菌培养，分子检测，酶联免疫吸附法(ELISA)检测以及谷氨酸脱氢酶抗原（GDH）检测。

CDI的最佳诊断方法仍存在争议，综合考虑不同方法的敏感度、特异性、耗时、费用等因素，《中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识》推荐使用两步法或三步法进行CDI诊断。

（1）三步法：即首先使用谷氨酸脱氢酶（GDH）试验初筛，GDH阳性进行毒素酶免疫方法（EIAs）试验，二者结果不一致使用细胞毒性试验（CCTA）、产毒素培养（TC）或核酸扩增试验（NAATs）确证（图1）。

图1艰难梭菌感染推荐实验室诊断流程三步法

GDH：谷氨酸脱氢酶；CCTA：细胞毒性试验；TC：产毒素培养；EIAs：酶免疫方法；NAATs：核酸扩增试验CDI：艰难梭菌感染

（2）两步法：即同步联合检测GDH和毒素EIAs试验，二者结果不一致使用CCTA、TC或NAATs确证（图2）。

图2艰难梭菌感染推荐实验室诊断流程两步法

4CDI的治疗

CDI的治疗取决于疾病的严重程度。年美国感染病协会（IDSA）指南仅通过白细胞计数＞/mm^3或血清肌酐水平1.5mg/d定义严重CDI。

对于非重症CDI初始发作，IDSA指南推荐万古霉素（mg，口服，4次/d）或非达霉素（mg，2次/d）治疗。

对于重症患者，万古霉素的剂量增加至mg，4次/d，并静脉注射甲硝唑（mg，3次/d）。值得注意的是，已有研究报告了替加环素作为重症CDI的治疗方法。

图3ICU内CDI的治疗流程

5ICU内的特殊挑战

CDI患者管理中的一个重要的内容是停止刺激性抗生素的应用，推荐作为CDI的辅助策略。通过早期治疗，ICU内获得性CDI与患者死亡率增加并不独立相关，并且对ICU内住院时间没有显著影响。在这种情况下，ICU医生应及时治疗疾病，如在几小时内不能获得检测结果，应在等待结果的同时开始治疗。

对于检测结果为阴性的患者，临床医生应考虑重复检测，推荐用于临床症状恶化的患者。尽管缺乏证据，但对于学历动力学不稳定且没有明确诊断的危重患者，即使为非典型表现者，也应在短时间内（48h）重复检测。

危重患者可进展为暴发性CDI（FCDI），表现为低血压、休克、肠梗阻或巨结肠症。在表现为肠梗阻的患者中，当疑似CDI时，可采用直肠拭子替代粪便样本。中毒性巨结肠的影像学表现结肠扩张（结肠横向宽度＞6cm），与全身毒性症状相关，需要心肺支持。

如果出现全身毒性，应立即对患者进行外科治疗评估。手术包括保留直肠的次全结肠切除术或分流回肠造口术，并在术后进行万古霉素灌肠。

6粪菌移植在ICU内的应用

粪菌移植（FMT）是将健康供体的粪便微生物移植至患者的胃肠道，进而恢复肠道微生物群。FMT是治疗复发性CDI的一种高效疗法，也可能作为ICU内CDI患者的一种有效的治疗方法。

尽管FMT在肠道菌群重建和与菌群失调相关疾病的治疗方面很有前途，但在了解其在危重患者中的应用的可行性时还需要澄清一些问题，包括患者和供者的选择，准备方式，给药途径和时机。FMT应在抗生素治疗停止后进行，目前还需要更多的证据证实FMT在危重患者管理方面的作用。

参考资料：

1.中国医师协会检验医师分会感染性疾病检验医学专家委员会.中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识.协和医学杂志.,8(2-3):-.

2.WuKS,SyueLS.ChengA.etal.Re