北京中科癜风医院好嘛 http://news.39.net/ylzx/bjzkhbzy/现代医学是循证医学，就是说看病时无论诊断和治疗，务求有证可循。在副肿瘤综合征（Ⅰ）中，我们顺藤摸瓜，终于通过PET找到了致病根源---肺癌，从而很好的解释了病情。本期内容，则重点谈谈在已有肿瘤的情况下，如果出现神经系统病变，如何才能够排除其他病因，把肿瘤和神经系统病变很好的联系起来。上病例之前，先欣赏海拉尔的蓝天白云和一代天骄—成吉思汗！
患者女性，63岁，因“发现肺癌7年，四肢麻木伴走路不稳4年”收入院。
现病史：患者7年前（年3月）感冒后反复发热，后发现左侧颈部肿物,医院查肺部CT，诊断为"肺癌"，5月于当地行化疗1次并口服"化疗药"及辅助“伽马刀”治疗，具体用药不详（化疗药已停服）。8月渐出现大便干结、腹胀，纳差，当地诊断为“麻痹性肠梗阻”，经处理后仍反复便秘，同时出现双足麻木，呈袜套样，上升至膝关节以下，10月渐出现双手麻木，感觉双下肢乏力，行走不稳，年初觉四肢乏力，闭目后手无法找到五官，下肢时有疼痛，手足发凉，遇冷发紫。近2年乏力进一步加重，坐起及翻身费力，左面部麻木，饮水稍呛，自发病至今体重减轻约10kg，胃纳欠佳，便秘，近3天未排大便，有排气，小便正常，睡眠可。
既往史及其它：耳鸣20年，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎结核等传染病史，否认外伤史。从事农业，否认农药及毒物接触史，否认吸烟饮酒史，否认药物过敏。生育2男1女，爱人及子女体健，兄弟姐妹5人均体健，父亲因肝病去世。
查体：卧位血压/84mmHg，形体消瘦，双肺呼吸音清，心律齐，腹部膨隆，肠鸣音减弱约3次/分，叩诊呈鼓音，可见蠕动肠形，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双手背、足背皮温低，色暗。神经系统查体：神清，语利，时间、地点、人物定向力可，记忆力、计算力正常，除左面部针刺觉、轻触觉略减退外，余颅神经未见明显异常。四肢肌容积减少，双上下肢近端肌力4级，远端肌力5-级，四肢肌张力减低，四肢腱反射对称减弱，双侧掌颏反射、Hoffmann征阴性，双侧巴氏征阴性。双前臂针刺觉、振动觉减退，双侧膝关节以下针刺觉、轻触觉、位置觉减退，双髂前上棘以下振动觉减退。双侧指鼻、跟膝胫试验配合不佳，闭目难立征不能配合。颈软，脑膜刺激征阴性。
先看门诊肌电图和体感诱发电位：1.上下肢周围神经源性损害（感觉纤维受累为主）。2.上下肢SEP示外周段深感觉传导通路障碍。
入院后查：血常规：白细胞绝对值4.82×10E9/L，血红蛋白g/L，血小板绝对值×10E9/L；血氨54.35umol/L；D--二聚体定量0.5μg/mL；生化：钾4.0mmol/L、钠mmol/L、氯mmol/L、肾小球滤过率.83ml/min、葡萄糖5.29mmol/L；血清同型半胱氨酸7.6umol/L，传染病8项：正常；
类风湿因子10.8IU/ml，抗“O”89.7IU/ml，血沉16mm/60min，C反应蛋白15.3mg/L升高；甲状腺功能：正常，免疫全套：包括ANA、SSA、SSB等均阴性；免疫固定电泳：未见异常；
肿瘤标记物：神经原特异性烯醇化酶26.1ng/ml，CEA及AFP等正常。
医院毒物筛查：未见异常。
头颅MR+MRA：脑内点状异常信号影（双侧室旁及皮层下）。
腹部CT平扫：肝胆脾胰未见异常，双肾边缘清，右肾盂扩张，肾盏及肾盂内见多发极高密度影，边缘清。所示腹腔肠管显著扩张积气，并见多发气液平面。报告诊断：肠梗阻影像表现，右肾多发结石并右肾积水可能。
请普外科会诊指示：肥皂水灌肠，暂禁食水，静脉营养支持，胃肠减压，监测水电解质平衡。
该患者临床表现为四肢麻木伴走路不稳，查体示四肢深浅感觉障碍，腱反射减低，病理反射阴性，肌电图证实为上下肢周围神经源性损害（感觉纤维受累为著）。患者虽然有肢体乏力表现，查体示肌力略有减退，考虑跟长期患病，慢性消耗，虚弱乏力有关，因为肌电图无论神经传导速度还是针极肌电图并没有运动神经受累的客观证据。
由于门诊肌电图检查项目不全，住院后补做如下：瞬目反射提示：双侧三叉神经-脑干-面神经传导通路障碍，SSR提示四肢交感神经功能障碍，RR间期变化率提示副交感神经障碍不排除。BEAP提示：双侧外周段听觉传导通路障碍，中枢段障碍不排除。
患者长期便秘，麻痹性肠梗阻，结合电生理表现，考虑自主神经（节）受累。综上，依据年Camdessanche′标准（见下表），诊断考虑：感觉神经元（+自主神经节）病。
感觉神经元病这根藤上的瓜（病因）有很多，常见的原因有：
1）副肿瘤性（抗Hu、Yo）综合征；
2）免疫性，如干燥综合征及其它结缔组织病、自身免疫性肝炎、Miller-Fisher综合征、单克隆丙种球蛋白病等；
3）中毒性，如化疗药铂类、紫杉醇、沙利度胺等，大剂量维生素B6等；
4）感染性，如HIV、HTLV和带状疱疹感染；
5）遗传性，如CMT、Tangier病、线粒体病等。
患者有明确的肺癌病史，且口服过化疗药物，没有结缔组织病、感染、维生素B6中毒及遗传病证据，因此只能考虑副肿瘤综合征和化疗药物中毒两种可能。理论上化疗药已停服多年，不至于症状持续性加重，故诊断倾向于副肿瘤综合征。
患者拒绝腰穿，查血肿瘤相关抗体结果如下：抗-Hu：+++、抗-PNMA2、抗-Ri、抗-Amphiphysin、抗-CV2和抗-Yo：均阴性。
基于此，最终诊断：副肿瘤性感觉神经元病！
副肿瘤性感觉神经元病，常见于小细胞肺癌或神经内分泌相关的肿瘤，卵巢癌、淋巴瘤和胸腺瘤等也有报道，常于肿瘤后数月或数年（平均为4.5个月）出现，有的病例可在肿瘤发现之前。
该病常为亚急性起病，主要表现为深浅感觉减退或缺失，起初多为非对称性分布，伴有感觉性共济失调，腱反射减退，一般不伴有肌力障碍，通常上肢先受累，然后扩展到四肢、躯干及面部，大的有髓鞘纤维（位置觉和振动觉）受累，表现为步态共济失调，本体感觉缺失，腱反射消失；小纤维受损则表现为疼痛，烧灼感，触摸痛和感觉过敏。病变若累及自主神经系统，则表现为强直性瞳孔，体位性低血压，假性肠梗阻和性功能障碍等。偶可累及脑神经。
神经电生理检查表现为感觉神经动作电位波幅下降或消失，可伴感觉神经传导速度减慢，H反射消失，但运动神经传导一般正常，体感诱发电位显示深感觉传导通路障碍，定量感觉检查多有痛温阈的异常。
该病的发病机制目前仍不清楚，可能是原发于肿瘤的T细胞介导的免疫反应所致。研究较多的是Hu，正常成人的Hu由神经系统和神经内分泌细胞表达，小细胞肺癌和神经母细胞瘤也表达，推测Hu抗体对背根神经节的毒性作用可能是由T淋巴细胞介导，特别是CD8+T细胞可表达细胞毒性蛋白，如穿孔素和T细胞质内抗原（TIA-1），其可能为CD8+T损伤神经元的直接效应分子。
遗憾的是，对于副肿瘤性感觉神经元病，目前尚无明确有效的治疗方法，肿瘤的切除和免疫治疗也许可短期有效，但并不能改善长期预后。
参考文献：略
王新高
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