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来源：中华麻醉在线
穴位刺激在围术期应用的专家共识（版）
王秀丽（共同执笔人）王强苏帆（共同执笔人）李文志（共同执笔人）余剑波（共同执笔人）宋建钢袁红斌高巨熊利泽（共同执笔人/负责人）
近年来，随着国家对中医的重视以及精准医疗的需要，中医理论和技术在临床上得到了再认识和拓展。穴位刺激早被应用于临床麻醉，特别是在减轻围术期疼痛、减少术中应激反应、提高机体免疫力、改善患者舒适度、降低术后并发症发生率等方面均取得明显效果。穴位刺激已成为围术期的一项重要医学措施，其应用也越来越受到围术期相关学科的认可。一、穴位刺激在围术期应用的必要性围术期的多种因素如药物、手术、疼痛、应激反应、器官功能失调、恶心呕吐、睡眠功能紊乱、导尿管、鼻胃管、活动受限等，均会降低患者围术期舒适度，延长住院时间，影响术后康复。近年来，随着麻醉、手术和围术期护理飞速发展，围术期患者管理日臻完善，但其对于患者预后的影响，仍有诸多未解决的问题，也存在许多局限与挑战，主要有以下几点：1.麻醉药物及抗生素研究证实，多数吸入麻醉药、部分静脉麻醉药（硫喷妥钠、氯胺酮等）以及阿片类镇痛药物可抑制机体免疫功能，促进恶性肿瘤的生长和转移；阿片类药物还显著增加患者术后恶心呕吐及尿潴留的发生率；术前预防性应用抗生素，虽可降低术后感染发生率，但广谱抗生素亦可能导致患者肠道菌群失调、胃肠功能紊乱，影响术后康复。2.腹腔镜手术腹腔镜是目前广泛应用于临床的可视化手段，可直接观察患者腹腔内情况，同时进行检查和治疗，具有疼痛轻、恢复快等优点，在治疗妇科、普通外科等疾病中发挥重要作用。然而腹腔镜术后不良反应发生率并未降低，其原因与CO2气腹使腹腔压力增高、CO2吸收入血可引起高碳酸血症、特殊体位、手术快速导致麻醉药物常代谢不全等有关。针刺对腔镜手术引起的生理功能的改变具有改善作用，且对术后疼痛及恶心呕吐等不良反应有一定的防治功能，因而在腹腔镜手术围术期应用针刺具有较重要意义。3.疼痛手术后疼痛是机体受到手术伤害刺激后产生的生理、心理和行为上的一系列反应。围术期以阿片类镇痛药物最为常用，然而这些镇痛药物的使用往往伴随着恶心呕吐、呼吸抑制、便秘等副作用的发生，并且镇痛不完善、治疗不及时，急性疼痛可转变成慢性痛，严重影响患者的生活质量和身心健康。目前，围术期患者术后康复采用多模式的治疗方案，与中国传统中医理念和穴位刺激技术相结合，能取长补短，进一步完善围术期医疗措施，加速患者快速康复。因此，穴位刺激在围术期应用非常必要。二、穴位刺激在围术期的应用穴位刺激是传统中医理论的重要组成部分，最早记载于《黄帝内经》，距今已有多年的历史。它是指应用手针、电针、针刺、艾灸、电针、经皮神经电刺激（transcutaneouselectricalnervestimulation,TENS）和经皮穴位电刺激（transcutaneouselectricalacupointstimulation,TEAS）、穴位埋线和留针等技术刺激穴位产生的针刺感应（得气），并通过神经、内分泌、免疫等系统的调控作用，对多个器官和系统产生保护作用，具有安全、无不良反应等特点。电针治疗的最适宜强度为介于“感觉阈”和“痛阈”之间的电流强度，能使清醒病人出现酸、麻、胀、痛，等感觉，局部肌肉变现为有节律的收缩。研究表明，低频电针需要15min的潜伏期后才出现镇痛效应，刺激45min时才达到高峰，电针刺激时间多为30-45min。临床镇痛常用2/Hz交替。近年来，随着穴位刺激相关技术（acupuncturerelatedtechnologies）的发展及应用，该技术已成为围术期患者多模式治疗、加速术后康复的一种新治疗手段。围术期穴位刺激不仅产生镇痛、镇静、抗焦虑等作用，还可在一定程度上减少术后患者恶心呕吐，提高机体的免疫力，发挥心脑等重要脏器功能保护的作用。年世界卫生组织(WHO)已经推荐将镇痛和术后恶心呕吐列为针刺的适应证。根据围术期穴位刺激应用的不同时机，可将其功能分为术前、术中与术后三个阶段。（一）术前作用1.镇静、抗焦虑手术刺激作用于交感神经系统，促进肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌，从而导致患者血压升高，呼吸心率加快，甚至产生紧张、焦虑等情绪紊乱。单纯使用镇静药物，虽可在一定程度上缓解患者的焦虑、恐惧，但该类药物也会引起头晕、恶心等副反应。穴位刺激作为一种非药物性的治疗手段，在减轻患者的应激反应中具有良好的效果。研究发现：术前穴位刺激可优化患者的生理和心理状态，减轻患者术前焦虑、紧张的情绪，同时也可增加内源性阿片肽的释放，提高痛阈值。因此，术前穴位刺激可在一定程度上可优化术前准备,为患者的治疗提供良好的手术条件。穴位选择参考如下：（1）中医认为：耳穴是人体内脏器官、四肢及躯干在体表的反应点，刺激耳穴可促进经络气血运行、调整脏腑的功能，使人体功能趋于平衡。术前参照耳穴模型选用耳穴压豆法实施穴位刺激，以耳穴有压痛感为宜，该方法操作简单、可行且患者易于接受，术前可常规使用。神门位于耳窝三角顶点，是精、气、神出入之门户、具有扶正祛邪、宁心安神、解痉止痛的功效。研究发现，术前刺激该穴位30min，可以较好的缓解患者术前焦虑状态。（2）印堂穴归属于经外奇穴，具有清热止痛，安神定惊的功效。术前使用针压法刺激印堂穴辨证得气后，留针20min，不仅显著降低患者的术前焦虑状态，还能降低术中脑电双频指数（BIS）值。（3）身体其它部位的穴位，例如：手法刺激四神聪、足三里、合谷、百会等在术前抗焦虑中都具有良好的效果。（二）术中作用1.术中镇痛针刺镇痛已较早应用于多种手术如颅脑手术、心脏手术、胸腹部手术、四肢关节手术、肛肠手术、甲状腺手术等。其中术中采用穴位刺激辅助麻醉的方法应用最为广泛，不仅减少阿片类药物的需要量，同时也可降低阿片类药物所引起的呼吸抑制、恶心呕吐、便秘及尿潴留等副作用的发生，加速患者的术后康复。研究发现：在鼻窦切开术麻醉前30min进行经皮穴位电刺激合谷、内关、足三里（6-9mA，2/10Hz），可使术中瑞芬太尼的用量减少39%，同时缩短患者拔管时间，促进患者的苏醒，加速患者的康复。针刺镇痛的机制极其复杂，主要分为神经机制和非神经机制，其中神经机制包括神经生理学和神经化学等，非神经机制有结缔组织和局部生化的改变等。针刺镇痛的取穴原则以局部取穴、远端取穴和经验取穴为主。穴位选择参考如下：（1）局部取穴多以病变为中心，在其周围进行取穴，可选取经穴、经外穴和阿是穴等，以达到镇痛的效果；例如：攒竹、鱼腰、风池等穴位皆为头部局部穴位，可以疏通头部经络而达到止痛作用，在颅脑手术中，临床上多选取电针刺激，频率为-次/分，强度以病人能够忍受为度。（2）远端取穴多采用循经选穴的方法，即在穴位刺激前选择与患病局部相同经脉上的穴位或远离患病部位的穴位；例如：阳陵泉为足少阳胆经穴，在肝胆手术中具有较好的疏肝利胆和镇痛效果。（3）经验取穴多选择三阴交、内关、人中、合谷、足三里等与疼痛性疾病相关的穴位，从而达到镇痛的效果。（4）胸腹部手术镇痛多选取内关和三阴交穴，其机制可能与血中5-羟色胺浓度增加相关。其中胆囊手术镇痛多选取内关穴、合谷穴及曲池穴；妇科手术穴位多选取双侧足三里穴及三阴交穴，于全身麻醉前进行电针刺激，多用疏密波连续刺激（50/Hz），强度以患者能忍受为度。（5）由于耳穴与全身的脏器和经络密切相关，因此，刺激耳穴也可达到较好的镇痛效果。2.脏器功能保护手术创伤、术中感染等均会刺激机体释放大量氧自由基和炎症因子，加重组织器官的损伤。近年来大量的研究证实[1]：围术期穴位刺激在一定程度上可减轻脏器的氧化应激损伤，降低炎症因子的产生，调节机体的免疫功能，达到心、脑等重要脏器功能保护的作用。由于脏器功能的不同，穴位选择的方法也不尽相同。穴位选择参考如下：（1）心脏手术：内关穴是心脏手术的主要穴位，研究发现：术前12天电针刺激内关穴（1mA，2/15Hz），可以显著降低心脏缺血再灌注组织细胞凋亡个数、促进凋亡蛋白激酶3（caspase3）的裂解。（2）肺脏手术：多选取刺激合谷、足三里和肺俞穴等，研究发现：麻醉诱导前30min经皮电刺激双侧合谷和足三里穴，采用2/Hz的疏密波，电流强度在8-12mAz之间，可以降低单肺通气时的炎症反应，达到肺保护的目的。另外，在胸腔镜肺叶切除术中，以2/Hz的疏密波经皮电刺激患病侧内关穴、合谷穴、列缺穴、曲池穴，可显著减少术中阿片药物用量，减缓术中单肺通气过程中PaO2的降低，降低术后疼痛评分、缩短术后拔管时间和PACU停留时间。（3）脑部手术：采用穴位刺激内关、足三里、人中的方法可减轻凋亡因子、炎症因子的产生，同时增强机体的免疫功能。（4）肾脏手术：选取合谷、足三里、三阴交、曲池穴，刺激强度为(4±1)mA,频率为2/Hz，进行经皮穴位电刺激复合药物全麻，可有效的改善术中肾脏血液的供应，减轻控制性降压血压回升期间肾脏的缺血再灌注损伤，从而加速肾脏功能的恢复。（5）调节体温变化：可选取内关、足三里等穴位，于麻醉手术前进行电针刺激30min，并与其它保温措施相结合，可发挥调节体温作用。3.术中血流动力学调控手术、麻醉均可引起术中患者血流动力学的变化，如高低血压、心律失常等。传统的处理措施多依赖于血管活性药物或改变麻醉深度。按照中医辨证论治的理念，采用穴位刺激可通经活络、调理气机，对手术麻醉引起的血流动力学变化进行双向调节，不仅使术中麻醉管理更加平稳还能避免药物副作用，利于患者术后恢复。穴位选择参考如下：（1）血压调控：可选用百会、内关、足三里、神门等穴位刺激；（2）心律失常：可选取少府、阳溪、内关、膻中、极泉、神门、鱼际等穴位刺激。（三）术后作用1.预防恶心呕吐术后恶心呕吐(postoperativenauseaandvomiting,PONV)是手术麻醉后最常见的不良反应之一，在高危人群中其发生率可高达80%。患者的身体状况、麻醉因素、手术因素等均可影响5-羟色胺（5-HT）、乙酰胆碱等神经递质的释放，这些神经递质会进一步刺激外周感受器和呕吐中枢，兴奋迷走神经而引起恶心呕吐。因PONV的影响因素较多，单纯使用药物预防和治疗难以取得良好的临床效果。穴位刺激因其疗效确定，副作用较少，逐渐取得临床
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