泌尿系结石的微创治疗方法基本取代了开放手术取石，但对于某些特殊病例，开放取石仍是必要的手术方式。开放手术创伤大，并发症多，而作为微创治疗手段的腹腔镜技术，已成为其替代选择。腹腔镜取石，相比开放手术取石具创伤小、并发症少、恢复快等优点。腹腔镜技术的出现，是外科手术史上的一个重大突破，因为在某种程度上它能复制开放手术的步骤，这就使得很多需要开放手术取石的病例，可以使用腹腔镜来进行。自Wickham等首次采用腹腔镜治疗输尿管结石后，腹腔镜已成为泌尿系结石疗的方法之一。
腹腔镜下肾盂切开取石术的手术指征与开放手术基本相同：经皮肾镜或输尿管镜治疗失败后；复杂的鹿角形结石；移植肾或异位肾结石；经皮肾镜取石时辅以腹腔镜的帮助；伴修复肾盂-输尿管连接处梗阻的手术。并且无腹腔镜手术的禁忌症。腹腔镜下肾盂切开取石的手术方式有经腹膜和腹膜后两种，对于有适应证的患者，两者都是可行、安全、有效的。
年，Gaur等报导了5例后腹腔镜下肾盂切开取石的病例。3年后，Hoening等综述了11例腹腔镜下肾盂切开取石术，其转开放手术率为27%，手术时间为2-5小时，并认为在一定条件下，腹腔镜取石是可行的。此后，陆续有学者报导腹腔镜下肾盂切开取石术。
Tefekli等就腹腔镜下肾盂切开取石术（26例）与PCNL（26例）处理单侧肾结石（直径4cm）进行了比较。在腹腔镜手术组：有一例因肾周围组织粘连严重而转开放手术；有两例肾盂-输尿管连接处梗阻者，利用腹腔镜成功修复。两组平均手术时间为VS58分钟，术中出血量大致相同，平均住院时间为4VS2.5天，结石清除率为%VS88.4%。PCNL虽是治疗肾结石更好的方法，腹腔镜则特别适用于肾脏结构先天异常者，尤其是伴有肾盂输尿管连接处梗阻者。
利用腹腔镜技术处理异位肾结石亦有报导。有学者用经腹膜腹腔镜治疗11例先天性盆腔异位肾结石，其研究结果显示，除一例需术后安放双J管，一例需要术后ESWL外，所有结石都成功取出，经上述辅助治疗后，结石清除率达%，且术中及术后无并发症。作者认为，异位肾结石由于其特殊的解剖结构，其它微创手术方式难以处理，而腹腔镜下肾盂切开取石则是一种可行且创伤小的治疗方法。
Skolarikos等的综述显示，腹腔镜下肾盂切开取石术大体的结石清除率为71%-%，转开放手术率为0-27%。平均手术时间、住院时间及术后并发症发生率均在可接受的范围内[9]。但目前关于腹腔镜下肾盂切开取石术的研究仅为个案报告或小样本回顾性研究，缺少大样本随机对照研究。
有关腹腔镜下肾切开取石的病例报告较为少见。其相对适应证主要包括[6]：有临床症状的肾盏憩室内结石，尤其是外覆肾皮质较薄者；经肾盂切口不能取出的较大的鹿角形结石。肾盏憩室多位于肾前方或下极并突出肾脏表面，对于肾实质深部的憩室内结石，则不宜用腹腔镜处理。对于术中难以发现憩室开口者，可于术前插入输尿管导管至肾盂，通过导管注射美蓝观察憩室开口。有学者总结了19例利用腹腔镜处理肾盏憩室内结石的病例，其中6例采用经腹膜腹腔镜途径[10，11]，13例则为后腹腔镜途径[12，13]。上述病例，结石和憩室都成功治愈，手术时间为60-分钟。在国内，温星桥等[14]报导了12例用腹腔镜处理肾盏憩室合并结石的病例。平均手术时间为（83-）min，术中平均出血量为85（40-）ml，无转开放手术的病例，住院时间为7-12天，且术中及术后无并发症。这些研究表明，腹腔镜治疗肾盏憩室结石具有效果好、创伤小、出血少等优点，它能彻底切除憩室并取出结石，是治疗肾盏憩室结石安全而有效的选择。
对于肾盂切口不能取出的较大的鹿角形结石，可行肾实质切开取石。在取石过程中，可先取较短分支,然后转动结石,将其它分支逐个取出,必要时可夹断鹿角形结石的分支,分块取出结石。对于30min内不能完成取石的复杂鹿角形结石，可予肾蒂阻断前静滴肌苷,术中物理降温,开放肾蒂后使用呋塞米等措施减少长期缺氧对肾功能的损害。
腹腔镜下肾切开取石术的相对禁忌症包括：肾周围组织严重粘连；肾实质过厚使得憩室不易切除，或切除后肾功能损失过多。但后者在动物模型上被证实是可行的[16]。虽然腹腔镜下无萎缩性肾切开取石在目前所报导的病例中均获得成功[17]，但仍需要更多的研究来评估其可行性，安全性及成功率。
早在20世纪80年代，Wickham等就开始采用腹腔镜治疗输尿管结石。由于ESWL及输尿管镜的出现，发达国家已很少有大规模的腹腔镜下输尿管切开取石术的病例报告，但在发展中国家，由于缺少先进设备，其应用则较为多见。腹腔镜下输尿管切开取石的手术指征主要为：较大的输尿管嵌塞性结石；ESWL或内镜治疗失败者以及缺少ESWL或内镜设备者。Falahatkar等就输尿管镜手术、腹腔镜手术、开放手术治疗输尿管上段结石（直径均10mm）进行了比较。其结果显示，平均手术时间相应为70，，min；平均住院时间为1.65，4.20，4.35d；结石清除率为90%，95%，%；输尿管镜、腹腔镜手术组未出现需输血者，15%开放手术患者则需输血。3组患者均无输尿管及邻居器官损伤，亦未出现术后并发症。
有学者比较经腹膜和腹膜后两种手术方式处理输尿管结石的差异，其结果显示，经腹膜手术组疼痛程度更高，需要更多的镇痛剂，且住院时间更长，麻痹性肠梗阻的发生率更高。但两组总的手术时间、术中缝合时间无统计学差异，两组的手术成功率也大致相同。作者认为，对于上段及中段较大的嵌塞性结石，后腹腔镜取石更具优势。然而，在另一份比较经腹膜和腹膜后手术方式的回顾性报告中，作者则认为经腹膜手术方式在到达手术部位所需时间，术中缝合输尿管的时间及总的手术时间上显得更为优越。
以上研究表明，腹腔镜下输尿管切开取石的结石清除率接近%，且转开放手术率也较低。少数需转开放性手术者，其原因有：结石移位至肾盏、输尿管周围纤维化而不能很好定位结石或是术中腹膜撕裂及周围器官损伤。对于处理复杂的泌尿系结石及修复潜在的泌尿系畸形，腹腔镜和内镜可以有机结合应用。Nadu等[25]治疗了13例肾结石合并泌尿系畸形的患者（肾盂-输尿管连接处梗阻，马蹄肾，异位肾，双集合系统等），应用腹腔镜取石并在需要时辅以内镜技术的帮助。除2例结石遗落在腹腔内，余下患者经辅助治疗后的结石清除率为77%—%。另外，腹腔镜结合PCNL治疗泌尿系结石在多篇文章中有报导。
腹腔镜术后最常见的并发症为：输尿管瘘，这在那些输尿管切开后未缝合或是未放置输尿管支架的病例中很常见。其最严重的晚期并发症为输尿管狭窄，多继发于输尿管周围炎、输尿管瘘、用电刀切开输尿管、以及结石的撞击。但总体而言，腹腔镜下输尿管切开取石是安全有效的，且创伤小康复快。
吕建林博士
转载请注明：http://www.jichuc.com/dzyy/6600.html
当前位置： 肠梗阻怎么引起的 > 大肠梗阻医院 > 腹腔镜技术在泌尿系结石治疗的地位
