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第009期乌托邦21王大夫讲中医怨

怨气丨自伤肠道

导致肠梗阻案例

郁而不畅

腑气不通

乌托邦21

王大夫讲中医

第期

患者：

黄某

男

岁

★主诉：便秘10日，神昏谵语3天就诊。

现病史：患者长期便秘病史，大便2~3日/次，7天前因为腹胀、便秘，伴见眩晕、恶心、呕吐入急诊就医，就诊时神智清楚，眩晕不伴视物旋转感，呕吐物为胃内容物，进食差，无头痛，无胸闷胸痛，无腹痛，伴有腹胀。外科查患者左上腹及下腹部压痛，触及肠型，肛门指诊可触及硬粪块，39.0℃，血WBC2.93*/L，B超、腹部立卧位X检查，显示腹腔肠管普遍扩张，肠梗阻诊断明确，考虑患者存在发热、WBC低，脱水，肠型，有手术指征，建议开腹探查。

患者及家属考虑患者年事已高，希望保守治疗。故采取禁食水、开塞露塞肛、胃肠减压、肛管引流及口服液体石蜡、肥皂水灌肠等治疗，患者排出部分干燥粪便和胃肠道内容物，但7日内无自主排气排便，胸片显示右下肺炎，同时配合抗炎和补液治疗，体温波动在37.2℃~39℃之间，3天前出现间断精神躁动，晨起轻，午后加重，神昏谵语，大声呼喊，颅脑CT检查显示左侧半卵园中心腔隙性梗塞灶，脑白质脱髓鞘病变，脑萎缩。

请神经科、呼吸科、心内科、精研所会诊：考虑（1）肠梗阻。（2）谵妄待查。（3）腔梗。给予醒脑静静脉用药。患者未见好转。

为进一步治疗请求中医会诊。患者自发病以来，间断发热，无咳嗽、咳痰、流涕，3天前出现间断精神躁动，神昏谵语情况，午后、晚间加重。口气臭秽，保留胃管，已经10日无自主排气排便，小便量少色黄。

既往史：2年盲肠癌（回盲部隆起型中分化腺癌）切除手术后。

诊断

西医诊断：

（1）肠梗阻。

（2）谵妄待查。

（3）腔梗。

（4）右肺感染不除外。

（5）右侧胸腔积液性质待定。

（6）盲肠癌术后。

中医诊断：

（1）便秘。

辩证分型：胃肠积热，阳明腑实。

中医辩证分析

高龄老年男性，长期便秘病史，7天前出现腹胀、便秘，腑气不通，导致胃气不降，则胃中浊气上逆，患者出现恶心、呕吐。胃气上逆，肝气难平，则肝火上扰清窍，患者出现眩晕。呕吐后邪有出路，则邪气减退，腹胀稍减。胃为腑脏，以通为用，腑气不通，则胃之受纳无权，则进食差。腑气不通，内有实邪，燥屎积滞，则患者腹胀，腹部压痛。燥屎积滞郁积日久，郁而化热，火扰神智，而且阳明胃经的经别“上通于心”，故见神志异常，出现精神躁动，神昏谵语。

患者午后加重，下午15~17时，古时称为日晡、申时，《伤寒论》“为日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之”。申时为胃足阳明胃经所主时间，此时胃经经气旺盛，与胃肠积热相合，邪热更加旺盛，扰乱患者神智，所以患者午后加重。齿龈色深红，舌体焦躁少津，舌苔黄厚腻，舌质暗红，脉实滑数，为胃肠积热，阳明腹实，大便秘结不通结聚肠胃之表象。

总之，患者由于腑气不通，导致胃肠积滞与热邪相合，扰乱神明，而出现神昏谵语。此病例符合阳明腑实证：痞、满、燥、实的临床特点，患者中医诊断为便秘，辨证分型为胃肠积热，阳明腑实。

一诊

患者虚实兼有，治疗时需要结合标本缓急来决定治疗的补泻策略。此例患者，岁高龄，本质为虚，然而实邪为病患关键，此时患者水米难进，神昏志乱，当先攻其阻隔肠胃之积滞，使邪气去，肠胃功能复常，则正气自然来复。但患者年老体衰，病情复杂危重，攻伐不可过量，先选用缓和的泻下药物投石问路，看病人反应，再行调整，而且要中病即止。

在治疗“阳明腑实”病证，中药有三个方案，包括大承气汤、小承气汤和调胃承气汤。因小承气汤功效“轻下热结”，适应：阳明腑实，体质虚弱，或病情不确定，既可以和缓祛邪，还可以投石问路，以试探前期诊断得失，又不会错失病情，所以小承气汤与患者当前病证正相适宜。

☆处方：

小承气汤

治法：泄热通便，消滞除满。

药物：大黄(酒洗)12厚朴12枳实6

1剂。水煎，经胃管灌下。嘱大便通后停药。

二诊

患者服用上剂汤药1天后，自主排出大便，小便通畅，病情平稳，当晚神智恢复，谵语烦躁消失。肠鸣音8次/分，全腹部平软，无压痛、反跳痛，血压由/85mmHg降至/72mmHg，体温、血象基本复常，嘱其继续配合急诊治疗。暂停中药。

三诊

一周后患者家属门诊随诊，患者已经3天前出院，复查胸腔积液消失，血压偏高/88mmHg，嘱其配合内科治疗，中药间断服用“麻仁润肠丸”润肠泻下通便，保证肠道通畅，适当运动，清淡饮食。

经典回顾

《伤寒论》

第条：夫实则谵语，虚则郑声。

第条：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则谵语，小承气汤主之，若一服谵语止者，更莫复服。

第条：阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

第条：阳明病，谵语、有潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞕耳。宜大承气汤下之。

性理分析

肠梗阻一症，临床并不少见。此类患者性格多为土性性格，为人厚道、实在，但常常性格呆板、愚鲁不达，常常导致自身气机郁积于腹内，与食物相合，阻于肠道。肠道属阳，在五伦中对应家庭中的老人，父母、祖父母。对老人心生怨气，内心不满，郁而不发，易得此病。此例患者，因其年事已高，未追溯其疾病之家庭背景。

同样病例

临床用此法治疗肠梗阻患者，一年青人，诉其对其父母不满，内心有怨父母财势薄弱之意，得此病，告知此情，用此法小承气汤，一剂而愈，免手术之苦。

医生建议

①怨气最难化解，最好的办法就是认因果。认得真，才能真任劳任怨，保护好自己不受伤害。凡是遇到的，包括父母、兄弟，都是自己的命运。怨恨他们，正是不要命了，才生病长灾。我们常说“有怨不报是修行”就是这个道理。每个人都应该守本而行，对方不好才是自己做德的机会，以此修补自己的命运，改造自己的命运，怎可生怨恨心。

②患者出现神昏谵语，原因是腹中有邪气。许多人爱骂人，话不好好说，从某种程度上来讲，也是对方身体病态的反映。我们要认得真，不可把对方当正常人对待，才能定住性、不生气，生出可怜对方的心。可怜对方受烦恼困扰、情绪不能自已，做出失德犯理之事。只有这样认识，才能不被他气着，保护好自己不生气，身心不受伤害，提高自己的人格修养。

中医背景知识介绍

厚朴

苦、辛，温。归脾、胃、肺、大肠经。

燥湿消痰，下气除满。

1．湿阻中焦，脘腹胀满。

2．食积气滞，腹胀便秘。

3．痰饮喘咳。

1．《神农本草经》：“主中风伤寒，头痛，寒热，惊悸，气血痹，死肌，去三虫。”

2．《名医别录》：“主温中，益气，消痰下气，治霍乱及腹痛，胀满，胃中冷逆，胸中呕逆不止，泄痢，淋露，除惊，去留热，止烦满，厚肠胃。”

3．《本草纲目》引王好古语：“主肺气胀满，膨而喘咳。”

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