当前位置： 肠梗阻怎么引起的 > 大肠梗阻饮食 > 重磅英国皇家兽医学院大牛全面解读肠套叠
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12月18~21日宠医客高级兽医学院和康柯迪亚宠医将联合举办首期软组织手术实操课！3天理论，1天实操，主讲老师正是本文其中一位作者——DrAlasdairHotstonMoore。
DrAlasdair年毕业于剑桥大学兽医学院，并获得英国皇家外科兽医协会的心脏病和影像学领域的资格认证。DrAlasdair在年获得小动物外科手术专家认证，自年起担任英国Bath宠物诊疗连锁集团外科转诊中心主任一职，在大量的转诊实践病例中积累了软组织手术的丰富经验。他擅长各种类型的软组织手术，尤其精通头颈部、泌尿道和内窥镜手术。DrAlasdair在国际兽医学术会议方面具有丰富授课经验，曾担任巴伐利亚大会、北美兽医师大会和欧洲小动物外科内窥镜大师班讲师。
下面DrAlasdair将为我们全面解读临床中常见的消化道手术适应症——肠套叠。
什么是肠套叠？
肠套叠即肠道的一部分发生凹入或“伸缩”，从而进入相邻的其他肠道。肠套叠套入部intussusceptum即肠道凹入部分，而包裹这段凹入肠道的部分我们叫肠套叠鞘部intussuscipiens（图1a和1b)。尽管肠套叠可以在任何部位的消化道发生，但最常见的位置还是小肠和回结肠交界处，因此本文旨在探究小肠发生肠套叠的情况。
图1a、肠套叠套入部和肠套叠鞘部的示意图。套入部的顶端apex是前缘，而颈部neck是最接近套入部的正常肠道。
图1b、回结肠肠套叠的术中图像。我们可以清晰地看到肠套叠套入部和肠道叠鞘部。
病因学和发病机制
肠套叠通常继发于肠蠕动动力增强，这会导致肠道及其肠系膜一同陷入邻近肠腔内。该过程通常是沿肠道蠕动方向进行（从近端到远端），但也可以逆向发生；在同一时间内，也有可能发生多个部位的肠套叠。肠道内陷的长度受肠系膜的限制，而肠腔内径的显著变化（比如回肠和结肠的交界处）则会促进肠道发生内陷（图2)。当内陷凹入的部分蠕动比较活跃的时候会发生间歇性或“滑动”的肠套叠现象，而这种“滑动性”肠套叠的“滑入或滑出”决定了动物的临床症状时好时坏。偶然情况下，肠道肿物变成肠道叠鞘部也会造成肠套叠。
图2、另一个回结肠肠套叠病例的图片：肠腔间直径的显著差异促进了肠套叠的发生。
当肠套叠发生后，局部肠道发生梗阻，伴随肠系膜血管收缩。静脉回流受阻导致肠壁水肿和淤血，套入部和鞘部之间由于纤维蛋白渗出和粘连形成，导致肠套叠不能复原。紧接着动脉血流阻塞引起局部缺血，肠腔内出血和肠壁坏死。肠梗阻可能变成完全阻塞，肠壁裂隙形成或破裂导致腹膜腔被污染。由于纤维蛋白粘合物和大网膜粘连，最后的腹膜炎通常是局部性。
也有肠道功能没有损失的慢性肠套叠这种病例；这种情况中肠系膜和肠壁的血管损伤程度很小，肠道也没有完全梗阻。（图3）
图3、在这个慢性肠套叠中，肠道不完全梗阻，肠系膜和肠壁的血管损伤程度也很小。
任何增加肠胃蠕动的因素都会诱发肠套叠发生：在年轻动物中，诱因常与肠炎（病毒，细菌或寄生虫引起），异物（尤其是线状物体）或曾经做过腹部手术有关。而在老年动物，肠套叠可能是继发于肠道内肿物。有研究表明肠套叠和炎症性肠病具有相关性。当然这些刺激性诱因并不总是那么明显。
发病情况
肠套叠报告更多见于犬，尤其是德国牧羊犬。猫病例中暹罗猫比较常见。动物发病年龄具有两极性，主要是小于一岁的年幼动物，剩下则是更年老的动物，特别是猫。
大部分患病动物有肠炎病史，饮食改变，或者最近有腹腔手术；病程可能表现急性或慢性，而临床症状因梗阻位置、程度和持续时间而异。
在急性病例中，表现为典型的肠道梗阻症状，包括呕吐，腹痛，粘液性/血性腹泻，厌食和全身不适。小肠肠套叠中呕吐症状尤其明显，回结肠肠套叠病例同时还会表现里急后重和便血。据报道50%的病例体格检查中可触诊到圆柱形肿块，当肠套叠发生在空肠时触诊更为明显，因为位置在腹内更靠后的尾端。回结肠肠套叠甚至可能从肛门脱出，类似直肠脱垂。临床中可通过直肠检查区分两者，在肠套叠病例中，手指（体型很小的动物可使用润滑探针）可轻易通过管状肿块外侧到达肛周皮肤交界处的前方。
临床症状在慢性病例中更为微妙难以发现，通常伴有慢性顽固性腹泻和体重下降。肠道丢失蛋白通常导致低蛋白血症。
诊断
实验室检查中常见脱水，贫血和低白蛋白血症；寄生虫感染也可能存在，特别是年龄较小的动物。电解质紊乱可能会出现在近端肠道肠套叠病例中。
X线很难确诊肠套叠。虽然能够观察到机械性肠梗阻的征象，但是部分肠梗阻病例，慢性或间歇性病例中无法看到这些征象。在某些病例中，如果浆膜细节比较清晰，可观察到管状的不透明软组织团块，或者肠套叠鞘部内的聚集气体可以勾勒出套入部末端的轮廓。上消化道钡餐造影可有效确诊肠套叠，可以看到一个薄圆柱体对照物进入肠套叠套入部的狭窄肠腔。在有些病例中，钡餐在通过凹入肠道部和外部肠段之间时，可看到套入部在对照圆柱物中呈现充盈缺损。钡餐灌肠造影推荐用于盲结肠或结肠结肠肠套叠；在钡餐造影中肠套叠套入部的轮廓可能会被鞘部内造影剂（图4a和4b）所勾勒出来。
图4a和4b、回结肠肠套叠的钡餐灌肠（图4a腹背位，图4b侧位）：可以观察到肠套叠套入部，侧位片更为明显，肠套叠鞘部内的造影剂勾画出套入部的轮廓。小肠部可见提示慢性梗阻的沙砾状图像。
然而钡餐造影诊断比较耗时间，如今已被更便捷和准确的超声检查取代。在横断面上，可看到由于肠壁并列造成的肠套叠典型超声标志，多个高回声和低回声同心环围绕着一个强回声中心。（靶心或牛眼样形态，图5）。当在长轴观察时，通常可以看到多个高回声和低回声的平行线。（图6）
图5、肠套叠超声检查的横切面影像，呈现“牛眼”或“靶心”的特征性图案，由多个高回声和低回声同心环围绕着一个强回声中心所组成。这是因为肠壁相互并列造成的。
图6、同一病变的长轴图像，呈现多个高回声与低回声的平行线图案。然而，这种图案对于肠套叠诊断的特异性较低。
据报道，超声检查也有助于预测肠套叠的复原能力。方法是评估同心环的厚度，它不应该超过三层肠壁的厚度（肠套叠鞘部，套入部的内壁和外壁，一共9mm）。厚度超过9mm的同心环提示肠道水肿，提高了人工复位的难度。类似的，多普勒超声中如果能看到肠系膜血管的血流，意味着手术复原的机会比较大。
最后影像学还能发现并发的其他腹部异常，如淋巴结病或浸润性病变。
治疗
治疗原则包括还原肠套叠鞘部中的套入部，恢复胃肠道通畅性，一旦可能即纠正诱发因素。
在某些情况下，可以通过经皮内窥镜来治疗肠套叠。据报道可以通过使用钡剂或气体灌肠剂来治疗肠套叠（改用自一种人医儿科的技术）。然而，这种方法治疗常常伴有复发，并且在大多数病例也需要手术。
一旦动物的血液动力学和电解质状态稳定后，就可以进行探查剖腹术。仔细检查整个胃肠道是很关键的，因为肠套叠可能会在多个地方同时发生。剖腹术还能鉴别疾病是由异物（图7）、肿块还是其他原因的肠梗阻所引起。外科手术操作应当温柔精致，并动作幅度保持最小（有文献报道肠套叠也可能是手术的后遗症）。探查腹部后，用棉签拭子分离受影响的肠道部分，如果肠壁看起来仍有活力，可以尝试人工复位。
图7、在空肠空肠套叠手术中发现的异物。由于肠壁活力太差，动物需要肠切除术。
人工复位只有在肠道浆膜粘连程度很小的情况下可行，方法是轻轻牵引套入部，同时又推拉鞘部。必须小心进行，避免造成浆膜撕裂和血管损伤：理想情况是应该以最小力量推出肠套叠套入部（图8和图9）。当然某些病例中，仔细观察后可知无法进行人工复位（图10），只能行肠切除术。
图8、当浆膜粘连很少且肠壁功能正常时，可以尝试人工复位。轻轻牵引套入部，同时又推拉鞘部。为了减少浆膜和血管的损伤，应尽量以最小力量缓慢推出套入部。
图9、在这种回结肠肠套叠中，局部人工复位时发现内陷的回肠壁已经发炎，浆膜表面有纤维蛋白渗出物。继续复位将引起撕裂，因此需要肠切除与吻合手术。
图10、像图中这种情况观察可知人工复位是没有意义的。
肠套叠复位后，评估肠道活力可通过颜色，血管脉搏和肠蠕动收缩。还应该触诊肠套叠套入部尖端排查有无肿块。如发现血管损伤，肠道活力很低，肠道撕裂或肿块时，应进行肠切除术和肠吻合术。手术中尽可能保留健康肠道。如果可行，在肠钳放在远端前将肠套叠套入部向近端推动，以避免切除过多肠道。如果可以复位的话，浆膜修补可以有助于治疗浅表损伤，在肠套叠鞘部对侧系膜表面有小型的浆膜肌层破裂时偶然需要若干处缝合。
临床诊断时更下游的小肠肠套叠经常会持续几天的时间（或更长）。只有少数动物中是可以手工复位，而大部分动物必须行肠切除术和吻合术（图11和图12）。这种手术的一般应用原则并不包括回结肠交界区域，但如果有切除回结肠，外科医生必须注意保证吻合端的血管供应。另外，尽管切除回盲瓣膜本身通常情况下和长期肠功能障碍无关，但是如果切除了比较多的结肠和小肠，那么你需要注意短肠综合征。
图11、切除的犬空肠空肠肠套叠，并利用缝合钉完成了功能性端端肠吻合术。缝合钉比人工缝合费用显然高出很多，但确实更快速、无创伤、更牢固。
图12、回结肠肠套叠进行肠端吻合术
纠正肠套叠后，有些人主张行肠折叠术以防止复发，特别是当没有发现肠套叠的诱因时，而且肠道表现整体发炎和强烈蠕动。肠折叠术是将肠道相邻的肠袢缝合在一起，使它们形成永久性的浆膜粘连，据报道可降低犬肠套叠复发的可能性。然而，一项大型的回顾性研究发现，肠折叠术的术后并发症概率很高，包括肠梗阻和折叠的空肠肠段狭窄。在这项研究中，肠折叠术的并发症发病率（19％）高于没有行折叠术的肠套叠复发率（17％）。
因此，是否行肠折叠术应该由兽医根据具体情况决定，你需要衡量复发可能性与并发症风险。如果行肠折叠术，经典操作是从十二指肠结肠韧带到回结肠交界处的整个小肠都会折叠，弯曲肠道要轻柔操作避免在转移中外来杂质沉积（图13）。在肠系膜和对侧肠系膜边缘之间中点位置放置缝线，缝线间隔一定要紧密，以防止夹带其他肠袢或腹部器官，缝合应包括两处肠袢的黏膜下层。
图13、肠折叠术：从十二指肠结肠韧带到回结肠交界处的整个小肠都会折叠，弯曲肠道要轻柔操作避免在转移中外来杂质沉积。在肠系膜和对侧肠系膜边缘之间中点位置放置缝线，缝线间隔一定要紧密，以防止夹带其他肠袢或腹部器官。
肠切除术中，吻合部位应避免选择肠弯折部位是非常重要的。细腻严谨地手术操作可以减少并发症的发生。在肠套叠部位的近端和远端各折叠一小段肠道可能更合理，而不是折叠整段小肠。
术后护理和并发症
肠套叠术后治疗与其他肠外科手术相似。在过去，推荐使用抗胆碱能药物，因为它能够减少肠道蠕动，从而有助于防止肠套叠复发。但最近几年这种方法被放弃了，原因是效果有疑问和引发肠梗阻的风险。一项实验性研究表明围手术期使用阿片类药物与减少肠套叠复发有相关性。阿片类药物能增加小肠张力，这被认为可以防止节段性肠梗阻，并因此减少肠套叠可能性。同时治疗肠套叠的并发症状或诱发因素如肠道炎症（病毒、寄生虫等），并为虚弱动物提供足够营养支持对减少复发风险也同样重要。
并发症
可能的并发症包括在切除了大段肠道的病例中，肠吻合部位开裂或狭窄、肠梗阻、腹膜炎、以及短肠综合症等。据报道约有6-27%的病例存在复发，看起来似乎与手术操作（不管是手动复位或肠切除和吻合术）并无关系。肠套叠复发常见于术后3-5天内，但也有报道最长可达术后3周复发。复发部位通常是肠吻合部位的近端。
预后
肠套叠预后受多种因素影响，如位置，机械性梗阻的程度，持续时间和潜在的疾病。快速诊断治疗，加上及时的支持性护理对于降低发病率和死亡率是至关重要的。其他并发疾病（病毒性肠炎、浸润性疾病、肠穿孔和/或腹膜炎）会使预后不明朗，即使肠套叠已经被纠正。
因此，我们应该意识到肠套叠可以视为潜在的胃肠道疾病的一个迹象，并且努力找到发病原因，有助于防止复发和确定预后。在肠套叠诱因不明时，应进行仔细的临床检查确定是否由炎症性肠病IBD引起。
本文发表于年1月的《伴侣动物：面向全科诊所的兽医外科期刊》。
RosaAngelaRagni,MRCVS
THEBLUECROSSANIMALHOSPITAL
88-92MERTONHIGHSTREET,LONDON.SWBD
AlasdairHotstonMoore,MAVetMBCertSACCertVRCertSASMRCVS
BATHVETERINARYREFERRALS,ROSEMARYLODGEVETERINARYHOSPITAL,WELLSWAY,BATH.BA25RL
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