第1章基础护理知识和技能五

生命体征的评估

生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压为人体的四大生命体征。

（一）体温

1．体温的评估

(1)体温的产生与调节：产热过程，人体以化学方式产热，体温是由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生，主要的产热器官是肝脏和骨骼肌。散热过程，人体以物理方式散热。人体的散热方式有辐射、传导（如使用冰袋、热水袋时）、对流（如开窗通风式）、蒸发（如乙醇擦浴降温时）四种。当外界温度低于人体温度时，辐射是主要的散热方式；当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发是主要的散热友式。体温调节中枢位于下丘脑。

(2)正常体温：口温为37.0℃（范围36.3～37.2℃），肛温为37.5℃（范围36.5～37.7℃，比口温高0.3～0.5℃），腋温为36.5℃（范围36.0～37.0℃，比口温低0.3～0.5℃）。

(3)体温的生理性变化：①昼夜差异。一般清晨2～6时体温最低，下午14～20时体温最高，波动范围为0.5～1℃。②年龄差异。新生儿因体温调节功能不完善，其体温易受环境温度的影响而随之波动；老年人由于代谢率低，因而体温偏低。③性别差异。女性较男性体温稍高。在经前期和妊娠早期，体温可轻度升高，因为排卵后形成黄体，黄体分泌的黄体酮有升高体温的作用。④其他，如运动、情绪、药物。日常生活中运动、沐浴、进食、情绪激动、精神紧张等因素均可使体温出现一时性增高。安静、睡眠、饥饿、服用镇静药后可使体温下降。

2．异常体温

(1)体温过高：体温过高称为发热。发热程度分为（以口腔温度为标准）：低热37.3～38.0℃；中度热38.1～39.0℃；高热39.1～41.0℃；超高热41.O℃以上。

(2)发热过程

①体温上升期：其特点为产热大于散热。病人畏寒、无汗、有时伴寒战。体温上升的方式有骤升和渐升，体温在数小时内升至高峰称为骤升，见于肺炎链球菌肺炎；体温在数小时内逐渐上升称为渐升，见于伤寒等。

②高热持续期：其特点为产热和散热在较高水平上趋于平衡。病人颜面潮红，皮肤灼热，呼吸脉搏加快，尿量少。

③退热期：其特点为散热增加而产热趋于正常，体温恢复至正常的调节水平。病人大量出汗，皮肤温度下降。退热方式有骤退和渐退两种，骤退见于肺炎链球菌肺炎，渐退见于伤寒。体温骤退易致病人虚脱。

(3)热型

①稽留热：体温持续在39.0～40.0℃，达数日或数周，24小时波动范围1.0℃。常见于急性感染病，如伤寒、肺炎链球菌肺炎、大叶性肺炎。

②弛张热：体温在39.0℃以上，但波动蝠度大，24小时体温差达1.0℃以上，最低体温仍高于正常水平。常见于脓毒症、风湿热、化脓性疾病等。

③间歇热：体温在39.0℃以上，持续数小时后又迅速降至正常，经过一天或数天间歇体温又升高，高热与正常体温交替有规律地反复出现，反复发作。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。

④不规则热：体温在24小时中变化不规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、肿瘤性发热、结核病。

(4)体温过高的护理措施

①物理或药物降温。体温超过39℃可用冰袋冷敷头部，体温超过39.5℃时用温水或乙醇擦浴；降温措施半小时后测量体温。

②监测体温，高热时每隔4小时测量体温1次，体温恢复正常3天后，改为每日2次。

③卧床休息。

④保暖，病人如伴寒战，应及时调节室温，注意保暖。

⑤补充营养和水分。

⑥保持皮肤清洁，及时更换潮湿衣服。

⑦口腔护理。

⑧健康教育和心理护理。指导病人及家属正确测量体温的方法及简易的物理降温方法。

(5)体温过低：体温在35.0℃以下称为体温过低。常见于早产儿及全身衰竭的危重病人。病人表现为躁动、嗜睡甚至昏迷，心悸、呼吸频率减慢，血压降低，颤抖，肤色苍白，四肢冰冷。护理：保暖，升高室温至24～26℃，观察生命体征，每小时测体温1次，做好抢救准备。

3．体温测量的方法

(1)口腔测温法

①要点：口表汞端置于舌下热窝，此处温度最高，测量3分钟。嘱病人紧闭口唇含住口表，用鼻呼吸，不用牙咬，不说话。

②注意事项：精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸困难及不能合作者，均不宜采用口腔测温；进食或面颊部热敷待30盆钟后测量；体温计不慎被咬破，先立即清除玻璃碎屑，然后口服蛋清液或牛奶以延缓汞的吸收。病情允许者可服用富纤维食物（如韭菜、芹菜）以促进汞的排泄。

(2)腋下测温法

①要点：擦干病人腋下汗液，体温计汞端置于腋窝深处，紧贴皮肤嘱病人屈臂过胸夹紧体温计，测量10分钟。

②注意事项：运动或沐浴者、腋窝局部冷热敷者待30分钟后测温。凡消瘦不能夹紧体温计，腋下出汗较多，腋下有炎症，创伤或手术病人不宜腋下测温。

(3)直肠测温法

①要点：协助病人侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀部，滑润肛表汞端，缓入肛门3～4cm，3公钟后取出。

②注意事项：腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死病人不宜直肠测温；坐浴或灌肠者须30分钟后测温。

4．水银体温计的清洁、消毒和检查法

(1)清洁消毒：不同类型体温计分别消毒。

①消毒液：常用70%乙醇、1%过氧乙酸、1%消毒灵。

②方法：先消毒再清洗，消毒时间5分钟；用冷开水冲洗后再放入另一消毒液中浸泡30分钟，用冷开水冲净擦干备用。消毒液每天更换。切忌在40℃以上的热水中浸泡体温计。

(2)检查法：将所有体温计汞柱甩至35.0℃以下，同时置已经测试过的40.0℃以下水中浸泡3分钟，相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水银柱自动下降的体温计弃用。

（二）脉搏

1．脉搏的评估

(1)正常脉搏：正常成人在安静状态下脉率为60～次／分，节律规则，强弱一致。

(2)生理性变化：脉率可受年龄、性别、体型、活动、情绪、进食等因素的影响而变动，一般幼儿比成人快，老人较慢，女性比男性稍快，运动和情绪激动时可增快，休息和睡眠时较慢。

2．异常脉搏

(1)频率异常

①速脉：安静状态下，成人脉率超过次／分，见于发热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、贫血、疼痛、心肌炎、大出血前期的病人。

②缓脉：成人脉率低于60次／分，见于颅内压增高、高钾血症、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸的病人，或服用某些药物如洋地黄类药物、普尼拉明、利舍平等的病人。正常人可出现生理性窦性心动过缓，多见于运动员。

(2)节律异常

①间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中出现1次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的代偿性间歇，亦称过早搏动或期前收缩。可见于各种心脏病或洋地黄中毒等病人。正常人过度疲劳、情绪激动或体位改变时也可出现。

②二联律、三联律、成对期前收缩：每隔1个正常搏动后出现1次过早搏动，称二联律；每隔2个正常搏动后出现1次过早搏动，称三联律；每隔1个窦性搏动后出现2个期前收缩，称成对期前收缩。

③绌脉（脉搏短绌）：即在同一单位时间内脉率少于心率。脉搏细速、极不规则，听诊时心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。

(3)强弱异常

①洪脉：脉搏强大有力，见于高热、甲状腺功能亢进等病人。

②丝脉：脉搏细弱无力，常见于大出血、心功能不全、休克、主动脉瓣狭窄等病人。

③奇脉：当平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象称奇脉，又称吸停脉，是由于心包腔内压力升高使心脏舒张充盈受限所致。见于心包积液、缩窄性心包炎、心脏压塞的病人。

④水冲脉：脉搏骤起骤落，有如潮水涨落，故名水冲脉。常见于主动脉瓣关闭不全、先天性动脉导管未闭、动脉瘘、甲状腺功能亢进、严重贫血等病人。

⑤交替脉：节律正常而强弱交替出现的脉搏。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等病人，由于左心室收缩力强弱不定所致，是左心衰竭的重要体征。

3．脉搏测量的方法

(1)测量脉搏部位：常选择桡动脉，其次为颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉和股动脉等。

(2)测量脉搏注意事项

①测量前30分钟无过度活动，无紧张，情绪稳定。病人有剧烈活动或情绪激动时，应休息30分钟再测量。

②以示指、中指、环指指端置桡动脉表面，按压轻重以能清楚地触及动脉搏动为宜。

③不可以用拇指诊脉，以防止拇指小动脉与病人脉搏相混淆。

④正常脉搏测30秒，所测脉搏数值乘以2为脉率。异常脉搏、危重病人应测1分钟。若脉搏细弱触不清时，用听诊器听心率1分钟代替触珍。

⑤绌脉由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率。由听者发“始”“停”的口令，计数1分钟，记录方式：心率／脉率。

⑥偏瘫病人测脉应选健侧肢体。

（三）呼吸

1．呼吸的评估

(l)正常呼吸：成人安静状态下呼吸频率为16～20次／分，节律规则，均匀平稳。

(2)呼吸的生理性变化：可受年龄、性别、活动、情绪等因素的影响而变动，呼吸还受意识控制。一般年龄越小，呼吸频率越快；同年龄的女性呼吸比男性稍快；剧烈运动可使呼吸加深加快；休息和睡眠呼吸减慢；强烈的情绪变化引起呼吸加快或屏气。

2．异常呼吸

(1)呼吸频率异常

①呼吸增快：成人呼吸超过24次／分，称为呼吸增快。常见于高热、缺氧、疼痛、甲状腺功能亢进症、贫血、心功能不全的病人。

②呼吸缓慢：成人呼吸少于10次／分，称为呼吸缓慢。常见于呼吸中枢受抑制的疾病，如颅内压增高、巴比妥类药物中毒的病人。

(2)呼吸节律异常

①潮式呼吸（陈-施呼吸）：是一种周期性的呼吸异常，特点是开始呼吸浅慢，以后逐渐加快，达高潮后又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停5～30秒之后，又出现上述状态的呼吸，如此周而复始。常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥中毒的病人等。

②间停呼吸（毕奥呼吸）：又称Biots呼吸，表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现。其特点是有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此周而复始。为呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，预后不良，多在呼吸停止前出现，是病情危急的体征。见于呼吸中枢衰竭、颅内病变的病人。

(3)呼吸深浅度异常

①深度呼吸（库斯莫呼吸／深大呼吸／深长呼吸）：呼吸深长而规则。常见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒的病人。

②浅快呼吸：呼吸浅表而不规则。有时呈叹息样，见于濒死的病人。

(4)声音异常：①蝉呜样呼吸。吸气时有一种高音调的音响，见于喉头水肿、痉挛、喉头异物等病人。②鼾声呼吸。呼气时发生粗糙的鼾声，见于深昏迷等病人。

(5)呼吸困难：是指呼吸节律、频率和深浅度的异常。

①吸气性呼吸困难。上呼吸道部分梗阻，病人吸气费力，吸气时间显著长于呼气，辅助呼吸肌收缩增强，出现三凹征（即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙或腹上角凹陷）。常见于喉头水肿或气管、喉头异物等病人。

②呼气性呼吸困难。下呼吸道部分梗阻，病人呼气费力，呼气时间显著长于吸气，常见于支气管哮喘、肺气肿病人。

③混合性呼吸困难。吸气和呼气均感费力，呼吸频率快而表浅，常见于肺部感染等病人。

(6)常见异常呼吸气味

①烂苹果味：见于糖尿病酮症酸中毒病人。

②肝腥昧：见于肝性脑病病人。

③尿臭味：见于慢性肾衰竭、尿毒症病人。

④刺激性大蒜味：见于有机磷农药中毒病人。

⑤恶臭味：为厌氧菌感染，见于支气管扩张或肺脓肿病人。

3．呼吸测量的方法

(1)在安静状态下测量，如病人有剧烈活动或情绪激动时，应休息30分钟再测。

(2)正常呼吸测30秒乘以2，呼吸异常病人测1分钟。

(3)呼吸可受意识控制及紧张等因素的影响，因此测量时注意不要让病人察觉。测量脉搏后，手不离开病人手腕，保持诊脉姿势继续测量呼吸，以防病人紧张影响呼吸。

(4)危重或呼吸微弱病人，用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动次数，测1分钟。

（四）血压

1．血压的评估

(l)正常血压：安静状态下，正常成人收缩压90～mmHg(12.0～18.5kPa)，舒张压60～89mmHg(8.0～11.8kPa)，脉压30～40mmHg（4.0～5.3kPa）。血压值单位的换算：lkPa=7.5mmHg,1mmHg=0.kPa。

(2)血压的生理性变化

①年龄和性别：血压随年龄的增长而增高，新生儿血压最低，小儿血压比成人低；同龄女性血压略低于男性，更年期后女性血压略有升高，与男性差别较小。

②昼夜和睡眠：一般傍晚高于清晨。过度劳累或睡眠不佳时，血压稍增高。

③环境：在寒冷环境中血压可上升，高温环境中血压可略下降。

④部位：一般右上肢血压高于左上肢，下肢血压高于上肢。

⑤其他：紧张、恐惧、兴奋及疼痛，均可导致收缩压升高，劳动、饮食、吸烟和饮酒也可影响血压值。

2．异常血压

(1)高血压：成人收缩压≥mmHg（18.7kPa)和（或）舒张压≥90mmHg(12.OkPa)为高血压。

(2)低血压：血压低王90/60～50mmHg(12/8～6.65kPa)为低血压，常见于大量出血、休克、急性心力衰竭等。

(3)脉压变化：正常为30～40mmHg(4.0～5.3kPa)。

①脉压减小：脉压30mmHg(3.9kPa)为脉压减小，主要见于休克、主动脉瓣狭窄、缩窄性心包炎、心包积液等病人、重度心功能不全等。

②脉压增大：脉压40mmHg(5.3kPa)为脉压增大，主要见于主动脉瓣关闭不全、原发性高血压、主动脉粥样硬化、甲状腺功能亢进症、严重贫血等。

3．测量血压的方法

(1)方法

①部位和体位：常用右上肢肱动脉，血压计“0”点应与肱动脉、心脏位于同一水平。坐位，平第4肋软骨，仰卧位，平腋中线。

②测量前嘱病人休息20～30分钟，以消除劳累和紧张。

③袖带平整地缠绕于上臂中部，袖带下缘距肘窝2～3cm，松紧以能放入1指为宜。听诊器胸件置于肱动脉搏动最明显处。

④充气至肱动脉搏动音消失再升高20～30mmHg(2.6～4.OkPa)。

⑤以每秒4mmHg(0.5kPa)速度放气，使汞柱缓慢均匀下降。

⑥当闻及第一声搏动音时汞柱所指刻度为收缩压；随后搏动逐渐增强，直到声音突然减弱或消失，此时汞柱所指刻度为舒张压。

．⑦需重测时，应将袖带内的气体放尽，使水银柱降至“0”点，稍等片刻后再测量，避面连续加压。

(2)注意事项

①测量前检查血压计，如水银不足，测得的血压偏低。

②需密切观察血压时，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。

③注意测量部位和体位，若手臂位置高于心脏水平，测得血压值偏低；反之，则偏高；

④袖带宽窄、松紧要适宜，如袖带太窄，测得数值偏高；袖带太宽，测得数值偏低。袖带过松测得的血压偏高，袖带过紧测得的血压偏低。

⑤为偏瘫病人测血压时应选择健侧。

附1：护理体检

（一）护理体格检查前的准备工作及基本方法

护理体检是为了了解病人的健康状况，发现病人全身或某些部位的病理形态改变，结合护理病史，及时发现需要由护士解决的护理问题和预防可能发生的护理问题。

1.准备工作①环境。检查环境安静、舒适并具有私密性，室温适宜，最好以自然光线照明。②病人。护士站于病人右侧，充分暴露病人的受检部位，按一定顺序规范、轻柔、细致地实施体格检查。

2.体格检查的基本方法包括视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。视诊可观察病人一般状态和许多全身性的体征，应作为护理体检的重点。触诊时应使用手指指腹，浅部触诊触及的深度为1cm，可以补充视诊的不足及进一步明确视诊所不能肯定的体征。心血管系统疾病护理体检应把重点放在听诊。

（二）全身一般状况

生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压为人体的四大生命体征。

1．面容和表情常见的病态面容和表情有以下几种。

(1)急性病容：病人面颊潮红、烦躁不安、呼吸急促等。见于急性感染性疾病病人。

(2)慢性病容：病人面容憔悴，面色苍白或灰暗，精神委靡。见于慢性消耗性疾病病人。

(3)病危面容：病人面容枯槁，面色灰白或发绀，表情淡漠，眼眶凹陷，皮肤湿冷，大汗淋漓。见于严重脱水、大出血、休克等病人。

(4)二尖瓣面容：病人面容晦暗、口唇微绀、两面颊呈淤血性的发红。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。

(5)甲状腺功能亢进症面容：病人面容惊愕、眼裂增宽、眼球凸出、目光炯炯有神、情绪激动易怒。

(6)满月面容：病人面容圆如满月、皮肤发红，常伴痤疮和毳毛。见于肾上腺皮质增生和长期应用糖皮质激素的病人。

(7)肢端肥大症面容：病人头颅增大、面部变长、眉弓及两侧颧部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下颌增大向前突出。

2．营养状态根据病人的皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育等情况进行综合判断。临床上将营养状态分为良好、中等、不良、肥胖4个等级。肥胖是指体重超过标准体重的20%。消瘦是指体重低于正常体重的10%。

3．体位常见的有自动体位（可随意改变自身肢体及躯干）、被动体位（需别人帮助才能改变）及强迫体位（因某种疾病的影响必须采取某种体位）等。

4．四肢、脊柱与步态某些疾病可使病人步态异常或姿势改变，如小脑疾病时呈醉酒步态；帕金森病病人呈慌张步态；四肢畸形或脊柱疾病，可引起姿势和步态的异常。

5．皮肤黏膜检查

(1)皮下出血按之不退色，直径2mm称为出血点，直径3～5mm称为紫癜，直径5mm以上称为瘀斑，片状出血伴皮肤显著隆起称为血肿。

(2)皮肤检查的主要内容包括颜色、湿度、温度、弹性、皮疹、压疮、出血、蜘蛛痣及水肿。蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，形如蜘蛛，多见于面、颈、上臂、前胸等上腔静脉所属处。产生与体内雌激素增高有关，常见于慢性肝炎病人，也可见于健康的妊娠期妇女。皮肤的湿度与汗腺分泌功能有关。在病理情况下可发生出汗增多或无汗，夜间睡后出汗称为盗汗，多见于结核病；无汗时皮肤异常干燥，见于维生素A缺乏症、黏液性水肿、硬皮病、尿毒症和脱水等。

6．淋巴结检查

(1)检查的方法、顺序和内容

①方法：手指指腹紧贴被查部位，由浅入深滑行触诊。

②顺序：从耳后开始，顺序检查颌下、颈部、锁骨上窝、腋下、腹股沟和腘窝的淋巴结。

③内容：数目、大小、硬度、有无触痛、粘连。

(2)主要临床意义

①非特异性淋巴结炎：压痛，质软，无粘连。

②恶性肿瘤淋巴结转移：局部性，质硬无压痛，与周围组织粘连固定，肺癌多转移至右侧锁骨上淋巴结或腋下淋巴结；胃癌易转移至左侧锁骨上淋巴结。

③淋巴结结核：多发生在颈部淋巴结，相互粘连且与周围组织粘连。

④全身淋巴结肿大：大小不等，遍及全身，无粘连。

（三）胸部检查

1．胸部体表标志及其意义

(1)胸骨角：胸骨柄与胸骨体交界处的突起，胸骨角与第2肋软骨相连接，是计数肋骨的重要标志。

(2)第7颈椎棘突：低头时第7颈椎棘突最突出，是计数椎骨的骨骼标志。

2．胸廓与胸壁

(1)扁平胸：胸廓扁平、前后径小于左右径的一半，见于慢性消耗性疾病，如肺结核病人，也可见于瘦长体型者。

(2)桶状胸：胸廓呈桶状，前后径增大，甚至与左右径相等，肋间隙加宽，多见于肺气肿病人，也可见于老年人和矮胖病人。

3．气管、肺和胸膜

(1)气管：一侧胸腔积液、积气，纵隔肿瘤时，气管向健侧移位；肺不张、肺纤维化、胸膜增厚粘连时，气管向患侧移位。

(2)肺和胸膜视诊：由于上呼吸道部分阻塞，气流进入肺内不畅，吸气时肺内负压极度升高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷，称三凹征。由于下呼吸道阻塞，气体流出受限，引起呼气性呼吸困难，常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。

(3)肺和胸膜触诊：语颤减弱见于肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液、气胸的病人；语颤增强见于肺炎等肺组织炎症或肺实变的病人。

(4)肺和胸膜叩诊：正常的人肺部叩诊为清音，实质脏器叩诊为实音，肺部与肝、心等实质脏器重叠部分叩诊为浊音，左侧第5～6肋间隙以下为胃泡鼓音区，病理情况下，双肺叩诊过清音见于肺气肿。正常情况下，肺尖的宽度是5cm，肺下界的移动范围是6～8cm。

(5)肺和胸膜听诊：正常呼吸音有肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音。异常呼吸音有异常肺泡呼吸音、异常支气管呼吸音。肺气肿、气胸、胸膜腔积液等病人可出现肺泡呼吸音减弱或消失。在正常肺泡呼吸音的部位出现的支气管呼吸音，主要见于肺炎，有时也可见于肺空洞、肺受压。啰音有干啰音、湿啰音。干啰音常发生于双侧肺部，见于慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、心源性哮喘病人。湿啰音如局限于肺的某部，提示该部有炎症；如发生于双肺底，提示双肺下肺炎，或左心功能不全引起的肺淤血；如双肺满布湿啰音，提示急性肺水肿（即急性左心衰竭）。胸膜摩擦音可见于纤维素性胸膜炎、结核性胸膜炎、胸膜肿瘤病人。

（四）心脏检查

1．视诊

(1)心尖搏动：正常成人心尖冲动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5～l.Ocm处。

(2)颈静脉怒张：常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。

(3)肝-颈静脉反流征：用手按压被检者肝区，颈静脉充盈更明显，称为肝-颈静脉反流征阳性，是右心功能不全的重要征象之一。

(4)颈动脉搏动：安静时出现颈动脉搏动，多见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症和严重贫血等。

(5)毛细血管搏动征：用手指轻压被检者甲床末端，或以玻片轻压其口唇黏膜，如见到红、白交替的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征阳性。见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症和严重贫血等。

2．触诊及叩诊心浊音界改变及临床意义如下。

(1)左心室增大，心左界向左下扩大，心界似靴形，常见于主动脉瓣关闭不全或高血压性心脏病。

(2)右心室增大，常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄。

(3)左心房增大，心腰部饱满，浊音界呈梨形。

(4)心包积液，心界向两侧扩大，心浊音界外形随体位改变而变化，坐位时心界呈三角形（烧瓶形）。

3．听诊

(l)心脏瓣膜听诊区

①二尖瓣区：位于心尖区，即左锁骨中线内侧第5肋间。

②主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间及胸骨左缘第3～4肋间，后者为主动脉瓣笫二听诊区。

③肺动脉瓣区：位于胸骨左缘第2肋间。

④三尖瓣区：位于胸骨体下端靠近其右缘或左缘处。

(2)听诊内容

①心率：正常人心率范围为60～次／分。

②心律：心律失常最常见的是期前收缩和心房颤动。

(3)心脏杂音：指心音外具有不同频率和强度的夹杂音。

(4)心包摩擦音：收缩期可明显听到，胸骨左缘第3～4肋间最响，坐位前倾或以听诊器向胸壁加压时更明显。常见于心包炎。

（五）腹部检查

1．视诊

(1)极度消瘦、严重脱水、恶病质者腹部凹陷，甚至呈“舟状腹”。

(2)腹壁静脉曲张：正常人的腹壁静脉一般看不清楚。当门静脉循环障碍或上、下腔静脉回流受阻时，由于侧支循环形成，腹壁静脉可显而易见，甚至曲张。正常时，脐以上的腹壁静脉血流方向向上，脐以下的腹壁静脉血流方向向下。当门静脉高压时，静脉曲张以脐为中心，曲张静脉的血流方向与正常相同。如上腔静脉回流受阻，则脐上、脐下的腹壁静脉的血流方向均向下：如下腔静脉回流受阻，则均自下向上。

(3)胃肠蠕动波和肠型：幽门梗阻时，在上腹部可见到自左向右移动的胃蠕动波；肠梗阻时，在腹壁可看到肠蠕动波和肠型。

2．触诊

(1)腹壁紧张度：正常人腹壁柔软，无抵抗。当腹内有炎症时，腹肌可因反射性痉挛而使腹壁变硬，有抵抗感，称腹肌紧张。急性胃穿孔引起急性弥漫性腹膜炎时，全腹肌肉紧张显著，硬如木板，称“板状腹”。结核性腹膜炎由于慢性炎症，腹膜增厚，触诊腹壁有柔韧感，似揉面团的感觉，称“揉面感”。

(2)压痛及反跳痛：腹部触诊有压痛后，触诊的手指在原处继续加压稍停片刻，然后突然将手指迅速抬起，此时病人腹痛如加重明显，称为反跳痛。反跳痛是壁腹膜已有炎症累及的征象，是早期诊断腹膜炎最有价值的体征。

3．叩诊

(1)正常腹部叩诊音：正常腹部叩诊除肝、脾所在部位呈浊音或实音外，其余部位均呈鼓音。明显鼓音可见于胃肠高度胀气、胃肠穿孔的病人。

(2)移动性浊音：当腹腔内含有一定量液体（游离腹水超过0ml）时，可查得随体位不同而变动的浊音，称移动性浊音。见于肝硬化腹水、结核性腹膜炎伴腹水等病人。

(3)肝浊音界：肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿病人；缩小见于肝硬化、急性肝坏死病人；消失见于急性胃肠道穿孔病人。

4．听诊

(l)肠呜音：正常人的肠呜音每分钟4～5次，若超过10次称肠鸣音亢进，常见于急性肠炎；如持续3～5分钟以上才听到1次肠鸣音，或10分钟还听不到肠鸣音称肠鸣音减弱或消失，提示有肠麻痹存在。

(2)谢振水音：正常人仅在饭后多饮时出现，如在空腹或饭后6～8小时，胃部仍有振水音，则提示胃排空不良，见于幽门梗阻、胃扩张等病人。

（六）神经系统检查

1．瞳孔

(1)瞳孔大小

①正常人两侧瞳孔对称、等大正圆，直径为3～4mm。

②两侧瞳孔缩小见于有机磷、巴比妥类、吗啡、氯丙嗪等药物中毒。

③两侧瞳孔散大见于视神经萎缩、阿托品药物中毒及深昏迷病人。

④两侧瞳孔大小不等，提示颅内病变，如颅内出血、脑肿瘤及脑疝等。

(2)瞳孔对光反射

①瞳孔对光反射迟钝或消失见于昏迷病人。

②两侧瞳孔散大并伴有对光反射消失可见于濒死状态、癫痫发作病人。

2．生理反射和病理反射一般称为神经反射。

(1)生理反射：生理反射有浅反射（如角膜反射、腹壁反射）和深反射（如膝腱反射）。

①浅反射：刺激皮肤或黏膜所引起的反射。深昏迷者角膜反射消失。腹壁反射为正常时两侧腹避肌受到刺激后立即收缩，腹壁反射消失见于胸髓疾病、锥体束受损及昏迷病人。

②深反射：刺激肌腱或骨膜引起的反射。膝腱反射的正常反应为股四头肌收缩，小腿伸展。膝腱反射减弱或消失多为器质性病变，如末梢神经炎、神经根炎等下运动神经元病变；膝腱反射亢进常见于上运动神经元病变。

(2)病理反射：正常人不应出现的神经反射。锥体束病变时可出现病理反射，见于脑出血、脑肿瘤等。巴宾斯基征(Babinski)正常反应为各趾向跖面弯曲，巴宾斯基征阳性表现为拇趾背伸，其他四趾成扇形展开。

3．脑膜刺激征应注意区别，脑膜刺激征不属于神经反射。

(1)颈项强直：病人仰卧位，下肢伸直，护士用手托起枕部，前屈其颈，正常时下颏可贴近前胸。如病人感颈后疼痛，下颏不能贴近前胸，且护士的手感到有抵抗时，即为颈项强直。

(2)凯尔尼格（Kernig）征：病人仰卧位，护士先将其一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿。正常时可使膝关节伸达o以上。如在o以内出现抵抗感或疼痛，则为阳性。

(3)布鲁津斯基(Brudzinski)征：病人仰卧位，下肢自然伸直，护士一手托病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈。如病人两下肢发生不自主的屈曲，则为阳性反应。

4．肌力分级

(1)0级：完全瘫痪。

(2)l级：可见肌肉收缩，但无肢体运动。

(3)2级：肢体能在床上移动，但不能对抗地心引力，不能抬起。

(4)3级：肢体可脱离床面，不能对抗阻力。

(5)4级：能够对抗阻力的运动，但肌力弱。

(6)5级：正常肌力。

附2：常用实验室检查

为了确保实验检查结果的准确，应注意：①避免人为溶血。避免溶血：注射器及针头应洁净干燥，止血带不要束缚太紧，针刺时不能使局部组织损伤过多，不能用手挤压局部组织迫使血液流出。抽得血液后，应先将针头卸掉，再将血液沿试管管壁徐徐注入试管内，以免用力挤压出或冲击致使红细胞破坏而溶血。溶血可造成血钾检查数据增高。②标本采集后的处理标本不要放置时间太长。例如：血气分析、血糖测定、血钾测定的血标本过久放置会严重影响检验结果：脑脊液标本放置过久，可出现细胞破坏、葡萄糖分解、细菌死亡或溶解等现象。

（一）血液检查

1．红细胞计数和血红蛋白测定

(1)红细胞计数：成年男性(4.0～5.5)×/L，成年女性(3.5～5.0)×/L，新生儿(5.0～7．O)×l/L。

(2)血红蛋白计数：成年男性～g/L，成年女性～g/L，新生儿～g/L。红细胞和血红蛋白增多，见于真性红细胞增多症。红细胞和血红蛋白减少，见于各种原因引起的贫血，如骨髓造血功能障碍，造血原料缺乏，红细胞破坏过多、过早，各种原因引起的急、慢性出血等。

2．白细胞计数及白细胞分类计数

(l)白细胞计数：成人(4.0～10.0)×/L；白细胞分类计数，（成人）中性分叶核粒细胞0.50～0.70，嗜酸性粒细胞0.～0.05，嗜碱性粒细胞0～0.01，淋巴细胞0.20～0.40，单核细胞0.03～0.08。

(2)病理性白细胞变化：病理性白细胞及中性粒细胞增高多见于急性化脓性感染、脓毒症和菌血症、白血病、组织损伤、急性出血等。病理性白细胞及中性粒细胞减少，见于再生障碍性贫血、肝硬化、脾功能亢进、放疗、化疗等，革兰阴性杆菌如伤寒、病毒感染及免疫性疾病如SLE也可导致中性粒细胞减少。淋巴细胞增多见于病毒、结核等感染。嗜酸性粒细胞增多见于变态反应性疾病如支气管哮喘及寄生虫感染，减少见于伤寒、长期应用糖皮质激素者。

3．网织红细胞计数

(1)网织红细胞计数：成人0.～0.，绝对值为(24～84)×l09/L。其数量多少反映骨髓制造红细胞的能力是否正常。

(2)网织红细胞增多，见于溶血性贫血、出血性贫血、缺铁性贫血等，上消化道出血的病人可有网织红细胞增高；网织红细胞减少见于再生障碍性贫血。

4．血小板计数

(1)正常参考值：(～)×/L。

(2)血小板计数：增高，见于血小板增多症、脾切除后、急性感染、溶血、骨折等。减少，见于再生障碍性贫血、急性白血病、急性放射病、原发性或继发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、尿毒症、弥散性血管内凝血等。

（二）尿液检查

1.标本的采集和保存肾病疾患以及早期妊娠诊断试验时，以晨尿为好；标本留取后应立即送检，否则置于冰箱内冷存。细菌培养则留取中段尿。成年女性应避免混入阴道分泌物和经血。

2．一般检查成人尿量0～0ml/24小时，尿量ml/天数少尿，ml/天为无尿：尿量至少需要～ml才可将人体中的代谢产物从尿中排出体外。一天中尿比重为1.～1.（成人随机尿为1.～1.）；尿液呈弱酸性，pH为5.5～7.4，一般情况下pH在6.5左右。

3．尿色正常颜为透明、琥珀黄色。服用维生素B、呋喃唑酮、呋喃类药物或多吃胡萝卜者尿色增深。病理情况下，尿色可有下列变化。

(1)胆红素尿：尿内含有大量的胆红素，尿色呈深黄色，振荡后泡沫亦呈黄色，多见于阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸。

(2)血尿：尿内含有一定量的红细胞称血尿，颜色为淡红色或红色。

(3)血红蛋白尿：尿液呈酱油色，见于急性溶血、恶性疟疾和血型不合的输血反应等。

(4)乳糜尿：为白色乳样尿液，见于晚期血丝虫病或其他原因引起的肾周围淋巴管受阻时。

4．尿味尿液放置较久，因尿素分解可出现氨臭味，如刚排出的尿液即有氨味，为慢性膀胱炎及尿潴留的表现。糖尿病酮症病人，尿液呈烂苹果样气味。膀胱直肠瘘病人尿液带粪臭味。

5．化学检查（蛋白、糖定性）

(1)尿蛋白定性检查正常人为阴性，劳累、精神紧张、寒冷等可导致短暂的生理性蛋白尿，如果定性多次检查发现尿蛋白，多为病理性。尿液中蛋自质≥mg/24小时或lOOmg/L时，蛋白定性试验呈阳性。尿蛋白质定性检查为(++++)时，尿液出现块状浑浊。

(2)正常人尿中含糖量甚少，定性为阴性。

6．镜检

(l)管型：一般尿中为0，少量透明管型可见于剧烈运动后。颗粒管型增多见于急、慢性肾小球肾炎，肾病综合征。透明管型增多常见于肾实质损害（如慢性肾小球肾炎）。红细胞管型增多，多见于肾脏出血、急性肾小球肾炎（红细胞管型是急性肾小球肾炎的重要特征）。脂肪管型增多，则多见于慢性肾炎、肾病综合征。蜡样管型见于慢性肾炎晚期（即慢性肾衰竭期），为预后不良之征。

(2)白细胞：超过5个/HP为白细胞增多，常见于细菌性炎症，如急性肾盂肾炎等。

(3)红细胞：一般无红细胞，或0～2个∕HP。红细胞增加，超过3个/HP即为镜下血尿，血尿常见于急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、泌尿系结石、肾结核、肾肿瘤、血友病等。

(4)小圆上皮细胞：正常尿中为0，或有极少量。小圆上皮细胞增加，常见于肾小管损害。

（三）粪便检查

1．标本的采集粪便标本应留取有脓血、黏液的部分，外观无异常者应于粪便表面、深部以及粪端等多处取材，置于清洁不吸水的纸盒或小瓶内，标本必须新鲜，防止尿液混入。

2．颜色和性状①黏液、脓样或脓血便：见于痢疾、溃疡性结肠炎、直肠癌。②柏油样便：见于各种原因引起的上消化道出血。③鲜血便：见于肠道下段出血性疾病，如痢疾、结肠癌、痔等。④白陶土样便：见于各种原因引起的阻塞性黄疸。⑤细条状便：说明有肠狭窄，见于直肠癌。⑥米泔样便：见于霍乱和副霍乱。

3．镜检正常无红细胞、虫卵、原虫，偶见少量白细胞或上皮细胞。红细胞增多常见于肠炎、痢疾、结肠肿瘤、息肉等；白细胞增多常见于过敏性肠炎、肠寄生虫病、细菌性痢疾；寄生虫卵多见于肠道及肝胆寄生虫病人，如蛔虫病等。

4．隐血试验正常人为阴性。在消化性溃疡时，阳性率为40%～70%，呈间断阳性；消化道恶性肿瘤时，阳性率可达到95%，呈持续阳性。隐血试验前3天避免服铁剂、动物血、肝类、瘦肉及大量绿叶蔬菜，勿咽下含血唾液，以防假阳性。

（四）常用肾功能测定

1．内生肌酐清除率(Ccr)正常参考值为80～ml／分。

试验步骤为：①无肌酐饮食，试验前和试验日低蛋白饮食共3天，禁食肉，并避免剧烈运动。②试验日晨08：0O时，排空膀胱后，收集此后24小时，尿液于加有甲苯防腐药的标本瓶中。③当日抽静脉血2～3ml注入抗凝管混匀，血、尿标本同时送检。④测量身高、体重以计算体表面积。

临床意义：①反映肾小球滤过功能。②评估肾功能，Ccr51～70ml/分为轻度减低；31～50ml/分为中度减低，30ml/分为重度减低；11～20ml/分为早期肾衰竭，6～10ml/分为晚期肾衰竭，低于5ml/分为终末期肾衰竭，此时及以后即为尿毒症期。③指导治疗护理，Ccr30～40ml/分应限制蛋白摄入，≤10ml/分应进行人工透析治疗。

2．血尿素氮和肌酐测定正常参考值为血清尿素氮3.2～7.lmmol/L。血清肌酐男性53～μmol/L(0.6～1.2mg/dl)，女性44～97μmol/L(0.5～l.lmg/dl).

临床意义：①各种肾疾病造成肾功能不全时持续升高。②上消化道出血、严重感染和高蛋白饮食尿素氮可暂时升高。③肌酐受饮食影响小，明显升高提示肾病变，且预后差。

3．尿浓缩与稀释功能试验分为昼夜尿和3小时尿测定2种，均摄普通饮食。正常参考值为日间尿量与夜间尿量之比，为(3～4)﹕1，夜间12小时尿量不超过ml，ml是肾功能不全的早期表现。尿液的最高比重应1.；最高比重与最低比重之差0.。

（五）浆膜穿刺液检查

主要用于漏出液（非炎症性积液）和渗出液（炎症性积液）的鉴别、细菌学检查以及寻找癌细胞，见表1-1。

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