摘要目的探讨高频超声对小儿美克尔憩室继发肠套叠的诊断价值。方法回顾性分析15例经手术和病理证实为美克尔憩室继发肠套叠患儿的术前超声诊断和声像图特征。结果15例患儿术前超声检查均发现肠套叠，肠套叠诊断符合率%。超声发现美克尔憩室11例，病因诊断符合率73.3%。美克尔憩室继发肠套叠的典型高频声像图表现：美克尔憩室位于套叠头端，横断面呈一厚壁囊状结构，纵断面呈一椭圆形或管形结构，一端为盲端，另一端与肠管相连。结论术前超声检查不仅可以明确肠套叠的诊断，而且还能发现大部分美克尔憩室的存在，可作为美克尔憩室继发肠套叠的首选检查方法。
美克尔憩室是常见的小儿先天性小肠畸形之一，其发病率约为1%～3%，但仅约4%患者会出现临床症状。患儿通常因血便、憩室炎引起的腹痛、或因继发肠套叠、肠梗阻等就诊。美
克尔憩室合并肠套叠发病急，病情进展快，若不及时诊治可危及患儿生命。超声明确肠套叠的诊断并不困难，但若要发现憩室，尤其是在合并急性肠梗阻情况下发现憩室有一定难度。本研究回顾性分析我院近四年经手术病理证实的15例美克尔憩室继发肠套叠患儿的临床资料和超声图像特征，旨在总结其典型超声图像特征，探讨高频超声对该病的诊断价值。
资料与方法
一、临床资料
选取年3月至年10月我院均经手术病理结果证实的美克尔憩室继发肠套叠患儿15例，男9例，女6例，年龄1个月~8岁，6个月患儿7例，3岁患儿5例。均以呕吐、腹痛或阵发性哭闹等症状就诊，其中8例出现肛门停止排气排便，6例出现血便，4例曾有反复发作肠套叠病史。术前均进行了超声检查。
二、仪器与方法
使用东芝SSAA或Philips3MA彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率为3～63MHz；线阵探头，频率为7～MHz。患儿取仰卧位，首先用常规腹部低频探头按顺序全腹扫查，发现肠套叠时，选用高频探头多切面仔细观察肠套叠的套入头
端是否存在异常团块回声、近端肠管有无积液扩张及腹腔积液情况。对于不合作患儿可口服10%水合氯醛0.5～0.73ml/kg，熟睡后进行观察。
结果
一、超声表现
本组15例超声均诊断肠套叠，与手术符合率%，超声声像图均呈现“同心圆征”和“假肾征”的典型肠套叠征象。其中6例位于右下腹，5例位于脐下，4例位于右上腹部。15例患儿中，11例在肠套叠头端发现美克尔憩室，病因诊断符合率73.3%。继发肠套叠的美克尔憩室声像图表现为横断面呈一厚壁小囊腔，囊壁厚约0.4～0.8-cm，囊腔大小约0.5-cm×0.6-cm×0.6-cm～2.5-cm×2.1-cm×2.0-cm，囊壁分三层，内层呈高回声，中层呈带状低回声，外层为厚薄不均的高回声（图1A）。纵断面呈一厚壁椭圆形或管状结构，一端为盲端，另一端与回肠腔相通，盲端可见积液（图1B）。8例患儿继发肠梗阻，表现为肠套叠近端肠管积液扩张，肠腔内径达2.6～4.2-cm，肠黏膜皱襞水肿呈“琴键征”，7例出现腹腔积液，积液深2.0～5.8-cm。
二、手术病理结果
本组患儿因病情严重不宜空灌或空灌失败而选择手术，术中发现15例肠套叠中，4例为回-结型肠套叠，11例为回-回型肠套叠。套入部头端可见憩室，大小约0.8-cm×0.7-cm×0.6-cm～2.9-cm×2.5-cm×2.0-cm，位于距回盲部10～85-cm处回肠系膜对侧缘。8例套叠近端肠管出现扩张积液，2例出现肠坏死穿孔。3例行套叠整复术+美克尔憩室楔形切除术，12例行套叠整复术+美克尔憩室切除术+肠吻合手术。术后病理检查均证实为美克尔憩室致肠套叠，伴异位胃黏膜5例（33.3%），伴异位胰腺组织4例（26.7%）。
讨论
美克尔憩室又称先天性回肠末端憩室，是胚胎发育时期卵黄管肠端未闭形成的与小肠相通的残留物，是外科常见的先天性消化道畸形之一，一般位于距回盲瓣20～-cm的回肠系膜对侧缘。本组病例术中可见憩室位于距回盲部10～85-cm处，平均47.5-cm，均位于肠系膜对侧缘。因美克尔憩室黏膜层常伴有异位胃黏膜和胰腺组织，因此其自身可发生炎症、溃疡，严重时可致大出血和穿孔。本组病例结果亦显示15例美克尔憩室患儿中有5例含有异位胃黏膜，4例伴有异位胰腺组织。小儿美克尔憩室可继发肠梗阻、腹内疝和肠套叠等急腹症。儿童是美克尔憩室出现并发症的多发群体，男孩与女孩相比更容易出现并发症，本组患儿男女比例为1.5∶1。一、美克尔憩室继发肠套叠的临床特点小儿肠套叠是儿外科常见的急腹症，95%肠套叠为原发性肠套叠，绝大部分可通过空气灌肠而复位成功；5%肠套叠为继
发性肠套叠，其原发病常见的有美克尔憩室、肠息肉、过敏性紫癜及淋巴瘤等。美克尔憩室是继发性肠套叠最常见的病因之一。美克尔憩室合并肠套叠往往不能通过空气灌肠复位或即使复位成功，在复位后仍可反复出现套叠。本组有3例患儿有反复肠套叠病史，其中最多的1例曾发生7次肠套叠。有2例行空气灌肠时见套叠头部复位至回盲部即不再回退，随即改开腹手术，在术中证实为美克尔憩室所致回-结型肠套。美克尔憩室合并
肠套叠后可导致急性小肠梗阻，本组8例患儿就诊时已出现急性肠梗阻临床症状，病情危重。美克尔憩室继发肠套叠应尽早选择手术治疗，以免延误治疗时机。
二、美克尔憩室合并肠套叠超声表现
美克尔憩室合并肠套叠的典型超声表现为：15例均有典型“同心圆”及“假肾征”的肠套叠超声征象。原发性肠套叠以回-结型肠套叠最为多见，因此超声检查时绝大部分原发性肠套叠位于右上腹。而美克尔憩室合并肠套叠以回-回型肠套叠多见，大部分位于右下腹或脐部以下位置。美克尔憩室位于套叠头部，横切面呈一厚壁的囊状结构，囊壁各层次结构与回肠壁相似，但较正常小肠壁明显增厚，本组囊壁最厚者约达0.8-cm。囊壁分三层，内层呈皱褶样不规则增厚高回声，代表黏膜层和黏膜下层；中层呈带状低回声，代表肌层；外层为厚薄不均的高回声，代表浆膜层。纵断面呈一厚壁椭圆形或管状结构，一端为盲端，盲端
可见积液，另一端与回肠腔相通。本组漏诊的病例中有2例美克尔憩室声像图改变不典型，仅仅表现为肠壁稍厚的团状低回声，与水肿的回肠壁区分困难；另2例漏诊病例受肠管高度胀气的干扰，憩室难于显示。
三、超声漏诊原因分析
以往美克尔憩室继发肠套叠术前超声病因确诊率低，分析可能存在以下几方面原因：①超声医师常规采用腹部低频探头扫查发现肠套叠后即结束检查，仅仅停留于肠套叠的诊断，而未使用高频线阵探头追踪至套叠头端仔细观察有无原发病灶存在；②超声医师对美克尔憩室继发肠套叠的临床知识和超声征象认识不够；③在继发肠梗阻时，由于肠管扩张和肠腔内积气增多，会影响憩室的显示；④患儿不合作，在检查过程中哭闹不安，也会给诊断增加难度。根据对本组病例的回顾分析，作者认为可以通过以下方法来提高美克尔憩室的诊断符合率：①发现肠套叠后，一定要换用高频探头追踪至套叠头端，多切面扫查仔细观察有无憩室的存在；②当患儿哭闹影响检查时，应给予10%水合氯醛口服，等患儿熟睡后再检查；③对于反复多次套叠的患儿应在套叠整复后复查，进一步观察肠道有无原发病变的存在。
综上所述，超声诊断美克尔憩室继发肠套叠有一定特异性，且简便易行，诊断符合率较高，可作为美克尔憩室继发肠套叠的首选影像学方法。相信随着超声仪器分辨率的提高和超声诊断医生对本病认识的加深和经验的积累，可以进一步提高超声对美克尔憩室继发肠套叠的病因诊断准确率。
作者：朱莉玲关步云贺雪华方倩
来源于临床医学超声
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