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第一单元症状学

症状：患者患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。体征：医师通过体格检查发现的异常征象。

一、发热

（一）热的临床分度：低热37.3～38℃；中等度热38.1～39℃；高热39.1～41℃；超高热41℃以上

（二）热型与临床意义：

1.稽留热：体温持续于39－40以上，24小时波动范围＜1----见于肺炎链球菌性肺炎，伤寒，斑疹伤寒2.弛张热：体温在39以上，24小时温差＞2度----见于败血症，风湿热，重症肺结核，化脓性炎症3.间歇热：高热期与无热期交替出现----见于疟疾，急性肾盂肾炎4.回归热：体温骤然升至39以上，后又骤然下降至正常----见于回归热，霍奇金病，周期热5.波状热：体温逐渐升高达39，后逐渐下降至正常----见于布鲁菌病6.不规则热----见于用激素后，结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎，感染性心内膜炎

（三）发热的问诊要点1.病史　2.临床特点　3.伴随症状

二、疼痛

（一）.头痛√三叉神经痛：发作性电击样疼痛；　　√舌咽神经痛：咽后部发作性疼痛并向耳及枕部放射；　　√血管性头痛：搏动样头痛（二）.胸痛胸痛的性质

骨痛

刺痛

食管炎

灼痛或灼热感

心绞痛

压榨样痛，可伴有窒息感

心肌梗死

疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感

1、沿一侧肋间神经分布痛---带状疱疹

2、心绞痛/心肌梗死---胸骨后或心前区牵涉至左肩

3、胸痛：心绞痛----压榨样，窒息感干性胸膜炎--尖锐刺痛或撕裂痛，呼吸重屏气消失

4、伴随症状：咯血---肺脓肿、肺梗死、支气管肺癌

呼吸困难----肺球菌肺炎、自发气胸、胸膜炎、肺栓塞

血压下降/休克-----急性心肌梗死（三）.腹痛

1、消化性溃疡：慢性、周期性、节律性中上腹隐痛灼痛突然剧烈刀割样、烧灼样持续疼痛，可引发急性穿孔

2、肝癌疼痛：进行性锐痛

3、伴随症状：①伴血便：急性者见于急性菌痢、肠套叠

②（疼吐胀闭）伴呕吐、腹胀、停止排便排气：胃肠梗阻

③剑突下钻顶样疼痛：胆道蛔虫梗阻

三、咳嗽与咯痰

1、声音嘶哑：喉炎、声带炎、喉癌、压迫喉返神经

2、犬吠样：喉头炎症、气管异物

3、鸡鸣样：百日咳

4、伴咯血：肺结核、支扩张、肺脓肿、肺癌、二尖狭窄

5、粉红色样泡沫痰：左心衰、肺水肿

6、铁锈色痰：大叶性肺炎

四、咯血

1、在我国出现咯血最常见病因-----肺结核

2、大量咯血：空洞型肺结核

3、反复少量咯血：肺癌，多次反复少量咯血，要警惕支气管肺癌

咯血的量及其性状

大量咯血（每日超过ml）：常见空洞型肺结核、支气管扩张和肺脓肿

中等量（每日～ml）：可见于二尖瓣狭窄小量咯血（每日在ml内）咯粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭

五、呼吸困难

1、吸气性呼吸困难：三凹征--气道异物

2、呼气性呼吸困难：哮喘、喘息型慢性支气管炎

3、混合型：气胸、大量胸腔积液

4、心源性呼吸困难：左心衰---肺淤血：①劳累性呼吸困难②端坐呼吸③夜间阵发性呼吸困难

5、右心衰竭：体循环下肢水肿----肝淤血、肝颈静脉征阳性

6、中枢性呼吸困难：重症颅脑疾病

7、代谢性酸中毒：库斯莫尔呼吸（血中酸性代谢产物↑，强烈刺激颈A窦、主A体、呼吸中枢）

左心衰竭呼吸困难特点：　1.劳力性呼吸困难：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。　2.夜间阵发性呼吸困难。重症伴有气喘、发绀、咳粉红色泡沫痰。

　3.端坐呼吸：表现为平卧时加重，端坐位时减轻

六、恶心与呕吐

1、中枢性呕吐：颅内高压：喷射状呕吐（脑炎）

2、呕吐物：呈咖啡色--上消化道出血

3、伴随寒战、发热、右上腹疼痛：胆囊炎、胆石症　　呕吐物性质

▲呕吐物含胆汁者：十二指肠或空肠梗阻

▲有腐败或发酵的臭味：幽门梗阻▲粪臭味呕吐物：小肠梗阻

▲呕吐物呈咖啡色：上消化道出血

七、呕血与黑便

1、上消化道出血最常见病因：

①胃及十二指肠疾病

②非甾体类抗炎药及应激所致的胃黏膜病变出血--阿司匹林

2、出血量：1.大便潜血实验阳性：5ml以上　　2.柏油样大便：60ml 　　3.呕血：ml 　　4.＞ml以上，可出现全身症状；　　5.短时间＞ml～0ml，周围循环衰竭的表现

3、呕吐物：呈咖啡残渣样-----胃溃疡

八、黄疸

血清总胆红素浓度升高致皮肤、黏膜、巩膜黄染称黄疸。　　显性黄疸：巩膜、皮肤、黏膜黄染＞34.2μmoI/L 　　隐性黄疸：17.1～34.2μmoI/L

项目

溶血性

肝细胞性

胆汁淤积性

皮肤黏膜颜色

浅柠檬色

浅黄至深黄色

暗黄色或黄绿色

粪色

加深

—

变浅或白陶土色

伴皮肤瘙痒

无

可伴有

有

伴随的临床特征

贫血、黄疸、脾肿大

乏力、食欲下降、恶心呕吐甚至出血等肝功能受损的症状及肝脏肿大等体征

心动过缓

实验室检查

贫血，网织红细胞增多

转氨酶升高等肝功能受损

血清碱性磷酸酶增高

　　黄疸实验室检查鉴别表

血清红素定量（umoI/L）

尿液

粪便

总胆红素

非结合胆红素

结合胆红素

尿胆原

尿胆红素

颜色

3.4-17.1

1.7-10.2

0-6.8

（++）

（-）

黄褐色

溶血性黄疸

↑↑

轻度↑或正常

（++）

（-）

加深

阻塞性黄疸

轻度↑或正常

↑↑

（-）

强（+）

变浅或陶土色

肝细胞性黄疸

↑

（+）或（-）

（+）

变浅或正常

九、水肿

1.心源性水肿：主要见于右心功能不全，其特点表现为：（1）体位性水肿（非卧位病人水肿首先发生于踝部，而卧位病人首先发生于腰骶部）；（2）水肿较坚实，移动性小，发展较缓慢。

2.肾源性水肿：主要见于急、慢性肾小球肾炎及肾病综合症。（1）晨起出现眼睑或颜面水肿；（2）水肿软而移动性大。

3.肝源性水肿：见于肝硬化失代偿期，其特征主要表现为腹水出现早。4.营养不良性水肿：见于各种慢性消耗性疾病等；其特点是发生前常有消瘦，水肿从下肢渐蔓延全身。5.其他如粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧张综合征、特发性水肿等。

心源性

肝源性

肾源性

营养不良

内分泌性

开始水肿部位

足部，下垂部位明显

足部开始，腹水常更突出

眼睑或足部开始

足部开始

胫前或眼眶周围

可凹性

是

是或否

是否伴胸腹水

常见

可见

常见

少见

发展速度

缓慢

迅速

缓慢

伴随症状、体征

心大、肝大、颈静脉怒张

黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张

高血压、蛋白尿、血尿

体重下降、皮脂减少

怕冷、反应迟钝或心悸、多汗、腹泻

十、皮肤黏膜出血

三个基本病因1.血管壁缺陷2.血小板数量及功能异常3.凝血功能障碍

临床表现1.血管壁异常：瘀点、紫癜、瘀斑　　2.血小板减少：轻微（皮下、鼻出血月经过多、手术出血）　　3.凝血障碍：严重（内脏、肌肉出血软组织血肿、关节腔出血）

十一、抽搐

指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常引起关节运动和强直惊厥：表现为强直性和阵挛性时（全身性、对称性）1.颅脑疾病

（1）感染性：脑炎及脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫病等。（2）非感染性：脑外伤、脑肿瘤、脑血管性疾病、癫痫等。2.全身性疾病

（1）感染性：中毒性肺炎、中毒性菌痢、败血症、狂犬病、破伤风、小儿高热惊厥等。（2）非感染性：缺氧、中毒、物理损伤、癔症性抽搐等。

十二、意识障碍

　嗜睡：最轻的意识障碍，可被叫醒，迟钝回答简单问题

昏睡：不易被唤醒，在强刺激下可醒，不能回答问题

昏迷：不能唤醒

谵妄：出现幻觉、错觉

伴随：瞳孔散大：酒精中毒、癫痫、低血糖昏迷

脑膜刺激症：各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血

瞳孔缩小：有机磷中毒、吗啡、海洛因、巴比妥

第二单元问诊

主诉：最明显、最痛苦的症状或体征及持续时间，也是本次就诊的最主要原因。

现病史：疾病的发生、发展过程：包括1.起病情况：包括病因或诱因+2.主要症状特征：主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解和加剧的因素等，是诊断疾病的主要依据+3.病情的发展与演变+4.伴随症状+诊治经过+5.一般情况

既往史个人史：包括出生地及居住地区，职业和工作条件，习惯与嗜好，冶游史等。婚姻史：婚姻史包括未婚或已婚，结婚年龄，配偶的健康状况，性生活情况，夫妻关系等。月经史及生育史：家族史：

第三单元检体诊断

一、基本检查手法

（一）触诊

浅部触诊法：检查体表浅在病变、关节、软组织、浅部的动脉与静脉、神经、阴囊和精索等。深部触诊法：用于腹部脏器检查）深部滑行触诊：腹腔深部包块和胃肠病变（二）叩诊

生理情况

病理状态

清音

正常肺部的叩诊音

浊音

肺的边缘所覆盖的心脏或肝脏部分

肺组织含气量减少（如肺炎）

鼓音

胃泡区及腹部

肺空洞、气胸或气腹

过清音

肺气肿

实音

心脏、肝脏

大量胸腔积液或肺实变

（三）嗅诊

刺激性酸味：有机磷农药中毒

烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒

氨味：尿毒症

腥臭味：肝昏迷

脓液气味：恶臭味应考虑气性坏疽的可能

二、全身状态检查

（一）体温测量

测量时间min

正常值℃

适用人群

腋下温度

36～37

肛门温度

36.5～37.7

小儿及神志不清的患者

口腔温度

36.3～37.2

婴幼儿及意识障碍者则不宜使用

（二）血压：1、1级高血压：~----90~99

2、2级高血压：~----~

3、继发性高血压：肾脏疾病、肾上腺皮质、甲状腺亢进

（三）面容：

1、无欲貌：伤寒

2、眼裂增大、眼球突出：甲亢

3、苦笑面容：破伤风

4、两颧紫红：二尖瓣面容

5、满月面容：肾上腺皮质激素

（四）体位：

1、被动体位：极度衰弱、丧失意识、瘫痪

2、强迫体位:强迫仰卧--急性腹膜炎

强迫患侧卧--胸腔积液、一侧胸膜炎

强迫蹲坐位--心肺功能不全

辗转体位--胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛

角弓反张--破伤风、小儿脑膜炎

（五）步态：

1、慌张步态：震颤麻痹

2、蹒跚步态：佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良

三、皮肤检查

.........

第四单元实验室诊断

第五单元心电图诊断

第六单元影像学诊断

一、超声诊断

可清晰显示各种管腔结构，如心脏、大血管及外周血管及胆道等。

·胆囊结石：一个或数个强光团、光斑

·脂肪肝：整个肝脏均匀增大

·肝硬化：肝体积缩小，逐步向右上移行

二、放射诊断

（一）基础：X线摄影检查主要应用：X线的感光效应　　　

（二）呼吸系统常见的影像学检查

肺与纵隔

1、慢性支气管炎：肺纹理增多增粗、扭曲，有时可见肺间质纤维化的网状阴影。常见并发症：肺气肿

2、支气管扩张――用支气管造影可确定其类型和部位。

3、肺炎

（1）大叶性肺炎：典型X线表现是在实变期。

（2）支气管肺炎：（渗出）两肺下野的中内带肺纹理增粗，有散在多数密度不均匀的边界模糊的小斑片状致密阴影。小儿表现为两肺中下部内、外带，沿肺纹理分布的病变。

（3）间质性肺炎：以中下肺野肺纹理增粗模糊

4、肺结核

（1）原发型（I型）：原发病灶，淋巴管炎及肺门淋巴结炎组成的哑铃状影――原发综合征　早期为渗出性病变。

（2）血行播散型（II型）（3）浸润型（4）胸膜炎

5、原发性支气管肺癌

X线：在相应部位反复发作、吸收缓慢的炎性实变。

CT：中央型：支气管腔狭窄；肺门肿块；侵犯纵隔；纵隔淋巴结转移。（最早出现的征象―肺门阴影增浓）

周围型：肿块边缘可有分叶，伴或无毛刺，密度均匀。（肿瘤发生在肺段以下细支气管）

（三）循环系统常见病的影像学检查肺门截断征见于――肺动脉高压

1、左室增大：左心室段延长、圆隆并向左扩展；

2、右室增大：心脏呈二尖瓣型；心腰变为平直或膨起

3、左心房增大：食管受压向后移位；心右缘双弧影，心底部双心房影；心左缘可见左心耳突出。

4、缩窄型心包炎：心包钙化

（四）消化系统

1、食管癌：粘膜皱襞消失、中断、破坏，形成表面杂乱不规则影像；管腔狭窄；月初八内充盈缺损。

2、胃溃疡：龛影，多见于胃小弯、胃窦部。

3、十二指肠溃疡：多见于球部；激惹征

4、胃癌：充盈缺损；龛影。好发于胃窦部幽门前区。

5、溃疡性结肠炎：多见于远侧结肠结肠有痉挛，可见向心性狭窄，肠袋变浅，肠壁见小毛刺状凸出龛影。

6、结肠癌：局限性不规则充盈缺损，结肠袋消失，管腔变窄，与正常肠壁分界清楚。好发直肠和乙状结肠。

（五）泌尿系统

1、慢性肾盂肾炎：肾影变小，表面呈波浪状，多累及双肾。

2、肾癌：肾轮廓局限性外突。

3、肾结核：自截肾

（六）骨与关节

1、脊椎结核：椎旁冷脓肿

2、急性化脓性骨髓炎：出现在发病2周后。骨质破坏。病变区骨膜反应重

3、骨肉瘤：多见于长骨的干骺端。有瘤骨形成。表现疼痛肿块。

4、骨肉瘤好发于：长骨干骺端；骨巨细胞瘤好发于：长骨骨端；骨软骨瘤好发于：长骨干骺端

第七单元病历与诊断方法

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qq.

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