肠梗阻怎么引起的

針功夫炎性假性腸梗阻案


刘××,男,51岁,干部,11月28日初诊

术后肛门未排气、排便42天。

翻阅病历、手术记录及询问病史后,知其于10月17日在全麻下行“胃癌根治术,胃大部切除及胃空肠结肠后吻合术”,术后虽先后给予复方大承气汤灌服、胃肠减压、新斯的明静脉壶入等处理,术后17天仍未排气排便,且逐渐出现返酸、恶心,偶有呕吐,为黄褐色胆汁样液体。

遂于11月3日再行剖腹探查、肠粘连松解、胃空肠结肠前吻合术。

术中探查见:腹腔内无明显渗出液,距屈氏韧带约17cm及约20cm处之小肠与壁层腹膜粘连成角,予锐钝性分离粘连,松解小肠,残留大网膜与横结肠及其脂肪垂粘连挛缩成团,压迫原胃空肠吻合之输出袢小肠,原吻合口通畅,无狭窄、梗阻,手术顺利。

术后予禁食水、保持胃管减压、抗感染及TPN支持疗法,同时予吗丁啉、普瑞博思等胃动力药及石蜡油灌服,患者仍无排气排便。

西医:炎性假性肠梗阻

中医:肠结

刻诊:倦卧于床,痛苦面容,精神萎靡,少气懒言,脘痞腹胀,口干,食入即吐,嘴唇干裂,尿少而涩,舌质青紫而干,边有瘀斑,舌底脉络暗滞迂曲,苔少,脉弦细。

脉症合参,证属本虚标实:气阴两虚为本,肠胃脉络瘀滞为标。本着“急则治其标”的原则,拟和胃降逆、行气导滞,兼以行瘀之法。

予30号1.5寸毫针快速进针,直刺足三里、上巨虚于“地”部,施提插泻法1min,停于“人”部(图1)动留针,每10min行飞针(图2)1次。针后1小时,患者虽仍无矢气及便意,但已可闻肠鸣漉漉,患者亦自诉胀痛显减。

心中暗喜,知“方已见效,宜击鼓再进”,故加刺支沟、太冲、气海等穴,针后2小时患者排气1次,患者自诉有霍然轻松之感。

二诊(11月29日):翌日复诊,效不更方(之所以效不更方,是因虽然见效,症状减轻,但减不足言,病机尚无根本的转变,证型相应亦无大的改变,所以仍需因法守方,按原治疗方向,以求量的积累。诚如清·徐大椿在《用药如用兵》文中所言:“病方衰,必穷其所之,更益精锐,所以捣其穴。”),继行上法针刺。

同时配合耳穴穴位注射,取当归注射液1支2ml注射一侧耳廓的胃、交感、皮质下3穴,每穴推注药液少许致局部皮肤隆起皮丘,剩余药液注入上巨虚穴。

患者当晚即大便1次,量多,为黄绿色稀便,次日晨起又大便1次。随即自感精神转佳,腹胀痛及口干唇裂症状明显减轻,舌脉好转,能进食少许稀汤,患者自谓:病已近愈。

三诊(12月3日):患者诸症若失,进半流食无碍,精神睡眠好,舌干红苔少,脉缓弱,不任重按,大便日行1次,小便清利。

脉症相参示腑气已通,升降复常,但仍气阴两虚。考虑此时病机已变,理应“证随机转,方随证变,法从手出”,故效亦更方,切不可胶柱鼓瑟,不知变通。

治拟健脾养胃益气,改针足三里行捻转补法,并嘱患者每日自灸足三里、气海1~2月以善后。3月后随访,患者饮食和大小便如常。

病名

主症

辨证

治法

选方配穴

炎性假性肠梗阻

本:气阴两虚

标:肠胃脉络瘀滞

先“急则治其标”,治拟和胃降逆、行气导滞,兼以行瘀之法,针刺为主

足三里、上巨虚、支沟、太冲、气海

肠结/关格

后“缓则治其本”,治拟养胃益气,以灸法为主

足三里、气海

术后炎性假性肠梗阻属中医“肠结”、“关格”(《医贯》云:“关者不得出也”,这就是说大小便不通;“格者不得入也”,指得是呕吐不止。治疗应速疏通腑气,消除肠结,通其关格)、“反胃”等范畴。

中医认为胃肠主受盛和传化水谷,特点为“传化物而不藏,实而不满”,其气机运行“降而不升,动而不静”,以通为用,以降为顺。

若违此生理之功能,即会发生阻塞不通而致变症丛生,概而言之为“闭、呕、胀、痛”四大主症。在针灸治疗辨证中,亦应遵守“以塞为因,以通为用”的原则,辨证施治。

该例因胃癌手术直接损伤胃肠致瘀血留滞,脉络受阻,胃肠蠕动失常而发病,复因梗阻日久,饮食难进,生化乏源,加之传导失司,不能分清泌浊,终致气阴两虚而加重病情。

依“合治内腑”之法则,针胃经合穴足三里以理气和胃,调运升降;针泻大肠下合穴上巨虚及三焦经支沟两穴,旨在行气消胀,通腑导滞;取太冲、气海则是寓“气行则血行”之意。

取耳穴胃以加强和胃降气之力,取皮质下、交感两耳穴以调节大脑皮层与植物神经功能。

穴位注射疗法融穴位、针刺及药物三者的作用于一体,既取针刺之行气导滞之效,又有药物之益气活血之功,一石而双鸟,共奏祛瘀泻邪、和胃降浊之功,使其胀痛自除,便通而痞塞自消矣!

最后,艾条温和灸气海、足三里(具体灸法可参见《灸除八十病全图解》),健脾养胃益气,以图固本清源。

观此病案,取穴虽不多,但切中病机,是取得疗效的关键。寥寥数日,即使腑通痞消,实为取穴精当,手法娴熟之故。

临症若辨证准确,治法恰当,对疗效的等待就是合理而踏实的企盼,而非守株待兔式的侥幸与偶然。

反之,若临症不加辨证,则只知病所,目无全牛,而致胸无定见,莫衷一是,左摇右摆,忽补忽泻,朝热暮寒,病何克哉!

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苇渡77

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