男性，67岁，因「食欲下降9个月，呕吐、消瘦3个月」入院。
现病史：患者9个月前无明显诱因出现食欲下降，进食量减至正常1/3，厌油腻，伴上腹饱胀，上腹烧灼感。3个月来上述症状加重，并出现恶心、呕吐，每天2~3次，多出现于进食水后10~30min，呕吐少量胃内容物，无宿食或咖啡渣样物。并出现间断双颞侧胀痛，程度不重，每次持续10余分钟，可自行缓解，每天发作1~2次，与体位或呕吐无关。外院查肝肾功能、血糖、心电图（ECG）、腹部B超（BUS）、头颅及胸腹部CT未见明显异常。予对症、支持治疗效果不佳。发病以来视力、听力下降，体重下降10kg。近2个月来排便规律改变，腹泻与便秘交替，1周不排便，继之腹泻3~4天，为黄色稀水便，无脓血，多次查粪常规正常。近半月来睡眠较多，每天间断睡眠超过18h，睡眠中可随时唤醒。
既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病。否认肝炎结核病史。
个人史：吸烟10支/天×20车。饮白酒g/d×20年，已戒烟酒5年。
入院查体：T36.7℃，P80次/分，R19次/分，BP/70mmHg，Hcm，W63kg，神志清楚，表情淡漠，定向力、计算力正常。皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，右颌下触及1枚直径为0.3cm淋巴结，质韧，活动。甲状腺不大。心肺查体正常。腹部柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，无振水音。腱反射对称，病理反射未引出，双下肢无水肿。
入院诊断：呕吐、食欲不振、消瘦待查
食欲不振、呕吐，最初考虑消化道梗阻，继之出现一些神经系统表现，如何考虑？
患者老年男性，慢性病程，以进行性食欲下降、呕吐、消瘦为主要表现。引起恶心、呕吐的病因常见于以下情况：
⒈消化系统疾病①胃肠道梗阻：患者进食水后10~30min呕吐，呕吐物无宿食，查体无胃型或振水音，不支持幽门梗阻；患者无腹部绞痛，无停止排气、排便，查体无肠型或肠鸣音亢进，不支持肠梗阻；②消化系统肿瘤：患者老年，近期食欲下降、消瘦及餐后即吐，应警惕胃癌，但患者多次粪常规（-），可行内镜检查除外；③腹腔内脏器炎症或缺血性病变：患者无腹痛、血便、黄疸、发热等其他伴随症状，腹部检查无阳性体征，WBC不高，不符合炎症性病变或缺血性病变的表现。
⒉高颅压患者虽有双颞侧胀痛，但头痛轻，间断出现，呕吐非喷射性，查体无脑膜刺激征、无神经系统定位体征，外院头颅CT未见异常，不支持诊断；必要可复查头颅CT，腰穿检查。
⒊代谢性疾病患者血糖、肝肾功能未见异常，不支持尿毒症或糖尿病酮症酸中毒等疾病。
⒋内分泌疾病患者消瘦，但无怕热、多汗、心悸、手抖、突眼等症状，查体甲状腺不大，心率不快，不支持甲状腺功能亢进；患者食欲下降、呕吐，查体表情淡漠，要想到原发性或继发性肾上腺皮质或甲状腺功能减退的可能；患者近半月来明显嗜睡，是一个值得重视的神经系统症状，提示下丘脑病变或下丘脑压迫，应行相关内分泌功能检查。
⒌胃肠道功能性疾病患者并无明显精神心理因素，对于老年人，必须除外全身及胃肠道器质性疾病，不可轻易做出功能性疾病的诊断。
入院后检查：Hbg/L；尿、粪常规+OB（-）。肝肾功电解质：Na+.9mmol/L，Cl-89.3mmol/L，Cr1.01mg/dl，余正常；血清糖蛋白抗原系列（CA、CA19-9、CA、CA50），CEA、AFP、PSA均正常。腹部B超及CT：肝小囊肿。予静脉补钠治疗。
实验室检查发现严重低钠、低氯血症，是食欲不振呕吐的原因还是结果？
追问病史，患者近期曾因「严重低血钠」（未见化验单）于外院就诊，经补钠治疗后出院。虽然患者间断恶心、呕吐，但病程较长，呕吐量不大，似乎不能解释患者的低钠、低氯血症，且低钠血症时亦可引起恶心、呕吐。低钠血症常见原因有：
⒈摄入不足患者进食差，但摄入不足往往仅有轻度低钠，一般不会引起严重的低钠。
⒉稀释性低钠血症由于液体过多潴留造成钠相对不足，但患者无明显多饮，出入量较平衡，不支持此诊断。另一可引起血钠稀释的病因是抗利尿激素过量分泌综合征（SIADH）见于垂体后叶或下丘脑疾病，由于抗利尿激素的过量分泌导致血容量增加和血钠稀释。
⒊钠丢失过多根据钠丢失的部位可分为经肾丢失和肾外丢失，可查尿钠鉴别，如尿钠10mmol/L则考虑肾外丢钠，如呕吐所致，如呕吐所致；如尿钠20mmol/L则提示经肾丢钠，需要考虑两大类疾病：①肾小管病变，患者无夜尿增多、尿量改变、无肾脏基础疾病，血钾正常，尿pH、尿比重、尿糖（-）未见异常，不支持此诊断，可查血气、尿CO2、HCO3-等除外；②肾上腺皮质激素不足，可进一步行激素检查明确之。
两次尿钠分别为71.8mmol/L和90.2mmol/L（正常参考值20mmol/L）；血气：pH7.38，HCO3-24mmol/L（正常参考值22~27mmol/L），POmmHg（正常参考值70~mmHg），PCOmmHg（正常参考值35~45mmHg）。
检查提示肾脏排钠增多，原发病是肾脏疾病吗？
患者经肾丢钠明显，但血气正常，并无酸中毒，每日尿量0~ml，尿比重1.~1.，不支持肾小管病变，考虑患者存在肾上腺皮质功能减退。患者无皮肤色素沉着、血压低、高血钾等。腹部CT未见肾上腺异常，结合患者近期出现视力、听力下降，有间断头疼，明显嗜睡，因此考虑皮质功能减退为继发性，病变可能位于垂体或下丘脑。补充追问病史，发现患者近期出现畏寒、手足胀、性功能减退，分析患者可能存在继发性甲状腺及性腺功能减退。
眼科会诊：双眼视野均向心性缩小，无视盘水肿。甲状腺功能：游离三碘甲腺原氨酸（FT3）1.86pg/ml，游离四碘甲腺原氨酸（FT4）0.ng/dl，促甲状腺素（TSH）1.63μIU/ml；促性腺激素：FSH3.9IU/L（正常参考值7.3±6.5IU/L），LH2.6IU/L，睾酮（T），雌二醇（E2）低于可测范围；24h尿游离皮质醇（UFC）0.2μg↓，血浆总皮质醇（F）1.34μg/dl（正常参考值4.0~22.3μg/dl；血促肾上腺皮质激素（ACTH）10.8pg/ml（正常）；PRL12.86μg/ml（正常）。头颅平片：鞍区扩大。MRI：蝶鞍增大，鞍区可见较大异常信号影，边界清楚，范围为2.16cm×2.50cm×2.14cm，病变向上突入鞍上池，视交叉受压推移抬高，左侧海绵窦受累；垂体后叶短T1信号受压上移；增强MRI：鞍区异常信号灶部分略有强化（图一、二）。骨扫描：未见异常。
患者9个月来食欲锐减，近3个月出现呕吐，近2周明显嗜睡，FT3，FT4，血F、UFC及睾酮（T）均明显降低，提示有肾上腺素皮质、甲状腺、性腺功能减低；相应的TSH、ACTH及促性腺激素无明显升高，提示有肾上腺皮质、甲状腺、性功能减退为继发性（全垂体功能减退）；鞍区MRI提示垂体瘤压迫正常垂体及鞍上组织；垂体MRI失状位显示肿瘤呈分层样液平面，提示已有垂体瘤卒中。
加用泼尼松5mgbid×3d后改为5mg/8am、2.5mg/4pm，患者精神状态明显改善，食欲增加，未再出现呕吐。复查血K+4.6mmol/L，Na+mmol/L，Cl-98mmol/L。入院2周后转入神经外科，行「经右侧鼻蝶垂体瘤切除术并血肿清除术」。
最后诊断：垂体无功能大腺瘤伴卒中
诊疗启迪
老年男性，以食欲锐减、恶心、呕吐起病，很容易使人认为是消化系统疾病，但这些都不是消化系统的特征性症状。患者最终得以正确诊断为垂体瘤，说明对于一个症状突出、病程不算很长的老年患者，应该扩大诊断思路，不能局限于消化系统，或简单归地归结为「临床表现不典型」，这是本例给我们的一个重要启示。
本例究竟有哪些具有警示意义的症状？患者近半月明显嗜睡（每天睡18h），这个是一个不容忽视的重要症状。众所周知，下丘脑的重要功能是调节睡眠和食欲，本例有明显嗜睡和食欲锐减，近期视力下降，应高度警惕下丘脑病变如肿瘤或压迫的可能性。患者近期有间断双颞侧头痛，虽然不算严重，但如果和食欲体重锐减、呕吐、嗜睡、视力下降联系在一起分析，应该想到鞍内病变并已波及鞍上的可能性。本例给我们的另一个启示就是，不忽略每个细节，重视阐明症状的病理生理学基础并用一元化原创进行综合分析。
患者存在严重的低钠低氯血症，为诊断带来了新的切入点。虽然呕吐亦可出现低钠，但患者呕吐为慢性且程度不重，血钾正常，难以用呕吐解释患者的低钠、低氯。此时应拓宽思路，想到消化系以外的疾病，既可能引起钠丢失或钠稀释的各种疾病，如垂体肾上腺皮质疾病、SIADH、其他可导致细胞外液容量扩张的疾病（如肝硬化等）。如能同时测定血浆ADH或渗透压，或许能提供更多的诊断线索。患者用皮质激素替代治疗仅3天后临床症状具有明显改善，说明患者的MRI虽显示患者的垂体瘤已向鞍上膨出，但主要损伤部位仍在垂体前叶。
最后，眼科检查示双眼视野均呈向心性缩小，这不符合垂体肿瘤的视野变化，结果值得怀疑，当时应予复查或请眼科进一步咨询。
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作者：医院消化内科王辉温小恒刘晓红朱丽明
原文载于：医院消化疑难病剖析例
编辑：猕猴桃皮
审阅：异叶青兰
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