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女性患者，37岁，既往没有相关病史，因腹部绞痛2天伴持续呕吐而无法进食，被送到急诊室。体格检查无特殊，口服水溶性造影剂腹部CT扫描提示回盲部肠套叠（图1a和1b）。由于患者血流动力学稳定，腹部无压痛，因此计划采用延期腹腔镜外科干预。术中复位套入肠段，并怀疑有盲肠肿瘤，故行右半结肠切除术及完全结肠系膜切除术(图.2a-2C)。术后恢复顺利，于术后第5天出院。最后病理报告高分化结肠腺癌，pT2N1aMx，淋巴结1/49阳性。
图1.静脉和口服双重对比的腹部CT，显示回结肠套叠。1a：横切面。1b：冠状面
图2.腹腔镜手术治疗回结肠套叠2a：腹腔镜手术视频显示回结肠套叠。2b：盲肠套入复位后显示脐状结构，提示怀疑肿瘤，有肿瘤学切除指征。2c：右半结肠切除及完全系膜切除大体标本。
1临床问题
成人肠套叠的病因是什么？
这种情况总是需要外科急诊处理吗？
手术治疗的替代方法是什么？
手术操作流程如何？
2背景
肠套叠是指近端肠段套入相邻的远端肠腔的一种状态。虽然肠套叠是儿童肠梗阻最常见的原因，但在成人并不常见。成人肠套叠占所有肠梗阻的1%，占所有肠套叠的5%1。
胃肠道所有的部分都可能累及，但小肠和结肠最常见（约75%比25%）1。直肠肠套叠，也称为内脱垂或内套叠，因有其特点而被纳入盆底疾病。上文未提到部位均较为罕见。
大约70-80%的病例有明确的原因。良性病因最常见，约31%有恶性的起始点（48%在结肠和17%在小肠）2，往往是小肠转移性病变或结肠腺癌1。成人肠套叠（adultintestinalintussusception，AII）可能的良性病因有梅克尔憩室、术后粘连、阑尾淋巴样增生、不同部位的粘膜下脂肪瘤，甚或粘膜下出血或坏死的病灶。一些作者认为，这些粘膜下出血或坏死的区域可能是AII引起的肠道损伤的结果，而不是它的病因。
由于缺乏高质量的科学证据，AII诊断和治疗的系统性认识方面仍有欠缺。
3临床表现与诊断
疼痛、呕吐和“醋栗果冻样”粪便的临床三联征在儿童患者中非常罕见，只发生在大约15%的病例中，在成年人中则更为罕见。根据症状的持续时间和严重程度，一些作者把临床表现分为三种：急性（3天）、亚急性（4-14天）和慢性（14天），然而这种分类没有得到广泛的认可3。因实践需要可分为两种情形：急性，需要紧急手术；非急性，有时间进行详细诊断，可以考虑择期手术。虽然成年人也可能会出现急性发作的情况，但在多数情况下会先出现AII的前驱症状。例如Azar等人报告症状平均持续时间为37.4天，也有症状持续长达1年的肠套叠病例报告1。继发于肠梗阻的症状，包括恶心、呕吐、腹痛和体重减轻、黑便、便血和直肠出血并不常见1,4。必须通过体格检查排除血液动力学不稳定状态（出汗、心动过速、低血压），体格检查还可发现腹部肿块（其位置取决于所涉及的肠段）、腹部压痛或腹胀4。根据体格检查，可能会怀疑到AII。但由于没有任何特异性的症状，一般需要通过无创成像而诊断。
实验室和放射学检查对诊断至关重要。在急性的情况下，白细胞增多和C反应蛋白升高并不少见。临床表现非急性得则没有特殊的发现。一些作者报告会出现贫血，可能和潜在的肿瘤学病因有关。X线平片检查只提供少量的信息，只能显示梗阻迹象，也能检测到气腹。当在理想条件（有经验的影像科医师、非肥胖及合作的患者）下行超声扫描时，具有很高的敏感性和特异性（接近%），在有明显肿块的情况下更是如此，此时可看见经典的“甜甜圈”征或“靶环”征5。静脉注射造影剂的腹部CT扫描（或如能耐受，可口服造影剂）也具有很高的敏感性和特异性（同样接近%）。因为基于临床因素而怀疑AII的情况很少，多数作者认为CT扫描是患者诊断的金标准6。CT扫描在确定AII的潜在病因方面也有很高的准确性，可获得其它放射诊断方法很少提供的重要附加信息。然而，应注意的是，不要仅仅根据CT扫描结果就作出治疗决策，而不考虑其临床表现4,7。鉴于CT扫描检查越来越普及，在其它慢性病中的应用也越来越多，我们还应该明白，怀疑AII的非急性病例，甚或已被其它任何放射学检查证实的，可以选择直视内窥镜，有时还可辅以活检，以确认诊断及其病因。然而，应当指出的是，由于穿孔的风险高，急诊情况下不建议行内镜检查4。其中一些偶然发现的AII甚至可能被看做是肠蠕动增强的结果，这在多探测器CT扫描中可以观察到。
4治疗
虽然理论上AII增加了肠梗死、坏死和穿孔的风险，但临床上它可以表现为急性、亚急性甚至慢性。AII甚至可以是因其它原因行CT扫描时的偶然发现。这些情况下的临床图像通常已足够清晰，可供治疗选择。
偶然诊断出的AII应接受期待疗法。通常不强制行无创成像的随访，大多数病例也一直不需要手术治疗7。也许最好的选择是告知患者可能出现并应寻求医学帮助的AII症状。
急性出现的腹部压痛、低血压、心动过速、大汗或完全肠梗阻，需要进行外科治疗。
如果是亚急性表现的，因为有时候症状是模糊或非特异性的，外科干预可能需要斟酌。提示需要外科干预的其它有用信息包括在CT扫描时发现有梗阻、发现起始点以及套叠的长度和直径（长3.5cm，直径3cm）7。
如果需要外科干预，则不考虑术前内镜下复位，因为其成功率较低（28%），而且如果有肠道水肿或坏死，穿孔的风险很高8。
至于手术，首先要决定的是入路。如果是择期手术，应具备微创治疗（minimallyinvasiveapproach，MIA）的理想条件（血流动力学参数正常，无肠梗阻，术前评估完整）。急诊情况下，入路显然取决于手术团队技术和患者特性。如果可行，MIA比开放手术有优势8,9。
下一个重要的决定为是否继续套叠复位，这在文献中没有达成共识。反对复位的原因是考虑到因缺血而导致的肠穿孔、手术野的污染、甚至是肿瘤细胞播散的风险。然而，这方面的证据不足，风险都没有得到明确的证实8,10。最普遍的做法是复位小肠的AII，而基于可疑的潜在病因考虑，涉及结肠的AII要整块切除。需要指出的是，尽管不同作者报告的发生率差别很大1，恶性肿瘤在大肠中更为常见2,11。复位的潜在好处，包括准确识别病因和减少肠切除可能，不应被低估。
此外，特别是小肠AII时，可以发现一些允许行保守治疗的病因，甚至不能确定病因时，也可以尽量避免肠切除。
如果因怀疑潜在的病因需要切除时，必须遵循肿瘤学手术原则，所有病例均应根据位置行适当的肠切除和淋巴结清扫11。
简而言之，手术应该根据位置、可疑的潜在病因和受累小肠的活力来施行。考虑到这一点，可能很少有病例可以不必复位AII而轻松地做出决定。对于其它病例，个体化轻柔的复位可能会提供有价值的信息，以期在每个病例都能找到最佳的方法。基于最新的证据，虽然其强度不足，根据受累肠段决定整块切除适应证的做法可能会受到质疑。
5诊疗流程
滑动阅读参考文献
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