子宫穿孔的超声诊断
子宫穿孔是最常见的女性生殖道器械损伤之一，是指宫腔手术所造成的子宫壁损伤，致使宫腔与腹腔或其他脏器相通。穿孔部位可发生在宫底、峡部或宫颈管，其中以峡部最多见。亦可穿入阔韧带、膀胱后壁、肠袢甚至拉出大网膜等。
病因
常见于宫内节育器的放置或取出术、人工流产、中期引产、诊刮术等，探针、宫颈扩张器、吸管、刮匙、胎盘钳或手指都可造成穿孔。
根据使用器械的不同可分为探针穿孔和吸管穿孔。病因多为宫腔手术操作所致，行妇科宫腔手术操作时，损伤子宫，造成穿孔。
探针损伤，经腹扫查可无明显异常表现，经阴道超声检查可见肌层细条状稍高回声，浆膜层局部回声不连续。箭头所示
因吸管较粗，穿透肌层时损伤形成的孔道较宽，经腹超声扫查常可显示，穿孔处肌层呈管道状不均质高回声，近端与宫腔相通，远端穿透肌层。
当穿孔较大，腹腔内容物可经孔道进入肌层，甚至宫腔内，并出现、盆腔及腹腔积液。
行妇科宫腔于术(如人工流产、放置节育器)操作时，对高度前屈或后屈子宫、哺乳期或产后子宫等情况，术者技术不熟练时容易损伤子宫，造成穿孔。根据使用的器械不同，造成不同程度的子宫损伤，可有不同的超声表现。
临床表现
出现以下临床症状时应考虑子宫穿孔的可能：
宫腔手术过程中患者出现下腹突发性疼痛。
术者发觉所用器械进入宫腔的深度明显超过检查时所估计的宫腔深度，且无阻力，感觉不到宫壁的抵抗。
下腹压痛、反跳痛。
若穿孔损伤到较大血管，短时间内即可有内出血的典型表现，并可迅速发生休克。
宫旁包块：若从子宫峡部穿入阔韧带损伤血管，可在阔韧带内形成血肿。
超声表现
单纯性子宫穿孔：若损伤较轻、无较大血管破裂及网膜或肠管嵌顿时，经阴道超声可表现为子宫肌层内的线性强回声与子宫宫腔相连，甚至达到浆膜层。
子宫穿孔合并大网膜及肠管嵌顿：经腹部或经阴道超声可表现为子宫浆膜层连续性中断，宫外强回声带经肌壁与宫腔相通联；若持续时间过久，可导致嵌顿网膜坏死或肠梗阻等相应表现。
子宫穿孔若导致较大血管损伤时，可出现盆腔和/或腹腔出血，表现为子宫周边和/或盆腔内出现游离液性暗区和/或包块。
注意：子宫穿孔虽然有一定的超声表现，但必须结合病史，且超声提示穿孔需慎重，应如实描述肌层异常回声，不直接下子宫穿孔的诊断。
典型病例1
患者女，26岁，中孕引产后阴道持续少量流血约25天，外院考虑不全流产而行清宫术，患者自述当时清宫困难，术后无明显不适。本次超声检查所见如下：
图1子宫外形增大，宫腔内见较宽的条索中高回声经宫底处与子宫外组织延续
图2宫腔条索状高回声内可见血流信号并与宫外组织相连
结合病史及超声表现，临床考虑子宫穿孔，网膜组织脱入宫腔。
典型病例2
患者因人流后阴道持续少量出血行超声检查，所见如下：
图1～4宫腔内可见一32mm×8mm不规则条状中高回声带穿过宫底处肌层延伸至浆膜层外，与子宫周边软组织关系较密切
图5CDFI示条索状高回声带内未见明显血流信号
结合病史及超声表现，临床考虑子宫穿孔并大网膜嵌顿。
典型病例3
患者因白带异常1月余就诊，5个月前有人流病史。超声检查所见如下：
图1和2子宫纵切面声像图示宫腔内高回声经宫底部呈条索状与宫腔外相连
图3示条索状高回声带内未见明显血流信号
图4三维超声可更直观显示病变位于子宫底偏左侧宫角处
结合病史及超声表现，临床考虑为陈旧性子宫穿孔。
典型病例4
患者女，23岁，间断下腹疼痛并下尿道刺激症状及血尿3个月，2年前曾行T型节育器宫腔置入术。经阴道超声检查所见如下：
图1示经阴道超声子宫矢状面，可见节育器部分经子宫前壁穿出至浆膜层外
图2示经阴道超声子宫斜切面，可见节育器部分经子宫前壁穿出浆膜层并穿透膀胱后壁
图3示经阴道超声横切面，T型节育器的水平臂（箭头）进入空虚的膀胱内
患者经膀胱镜取环，证实为节育器导致子宫穿孔并进入膀胱内。术后患者回复良好。
经典病例5
患者36岁，因外院人流术后20小时、腹痛，以“子宫穿孔”收入院。
图1宫底处浆膜层回声连续性中断，其外侧可见局限性积液，范围3.2cm×3.0cm，测量处为局限的积液，其下方为宫底浆膜层中断即穿孔处。
图2
图3
图2.3腹盆腔内另探及大量游离液体及局限性积液，最大的范围约5.3cm×5.1cm，测量处为腹腔内局限的积液。超声提示：宫底浆膜层连续性中断，考虑子宫穿孔可能；盆腔积液。
鉴别诊断
子宫肌层钙化灶：也可在子宫肌层内出现强回声斑，但范围多局限，且不与子宫外及宫腔相通。
超声伪像：多发生在有节育器的患者的超声图像上。由于节育器声像干扰，可见子宫肌层内的强回声，经阴道多切面扫查，可观察到节育环全貌。
值得注意的是，部分子宫穿孔虽有较为典型的特异性超声表现，但诊断时应慎重，务必结合病史；若声像图表现不典型时，建议详细描述子宫肌层的异常超声声像改变，由临床医师参考诊断。
子宫穿孔的识别
般术时子宫穿孔通过以下诸环节发现。
1.一旦发生子宫穿孔，灌流液溢入腹腔，B超可先于临床症状，看到子宫周围有游离液体，或B超监护中突然见灌流液大量翻滚着进入腹腔。
2.穿孔处与腹腔相通，宫腔镜下可看到腹膜、肠管或网膜，有腹腔镜手术基础的术者比较容易识别，而对无腹腔镜经验者据此诊断仍十分困难。
3.腹腔镜监护见到浆膜透亮、起水疱，出血、血肿或穿孔的创面
4.患者情况突然恶化，血压下降，心率加速，B超扫查见腹腔内有大量游离液体。
5.自宫腔夹出肠管：可为卵圆钳自穿孔出进入腹腔夹出，或肠管自穿孔处疝入宫腔而被卵圆钳夹出。
6.腹腔镜监护见腹腔内液体急速增多。
7.腹腔渐进性膨胀时应警惕此症。
治疗
1.保守治疗：对一般状态良好且无其他脏器损伤患者，可给予药物治疗，并密切观察。
2.手术治疗：如有明显内出血体征、可疑脏器损伤或因腹腔肠管嵌顿出现肠梗阻，应立即手术剖腹探查。
核心总结：
（1）大网膜嵌顿宫腔时，穿孔处肌壁及浆膜层连续性中断，大网膜与穿孔处肌壁呈贯通连接,呈较均质中等增强条状回声，与子宫肌壁分界尚清析，合并肠管嵌顿时，中等增强回声带明显不均。
（2）如仅有穿孔而无大网膜和或肠管嵌顿时则仅表现为穿孔处肌壁及浆膜层连续性中断。
（3）穿孔后多伴有盆和或腹腔多少不等的积液，可游离，可局限包裹。上述超声征象可单独存在亦可同时存在。
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