北京白癜风诚信医院 https://wapjbk.39.net/yiyuanfengcai/tsyl_bjzkbdfyy/学习日期：-1-11分享人：许娜英
食管癌病人围术期营养护理循证实践方案的构建
食管癌发病隐匿，侵袭性强，在我国主要肿瘤死因中排第4位，占全部恶性肿瘤死亡人数的9.26%，病人5年生存率多低于20%，严重威胁我国人民健康。报道显示:在例患有各种类型癌症的出院病人中，食管癌病人营养不良发生率最高。食管癌是已知与癌症相关营养不良相关性最高的疾病之一，约79%的食管癌病人存在不同程度的营养不良。
有研究指出，对食管癌病人进行早期营养筛查和评估，及早进行营养干预，有助于改善病人营养状况，减少手术后并发症发生，改善预后。故本研究以循证方法，系统检索、整合有关食管癌围术期的营养护理相关证据，进行专家论证后形成一套具有临床可行性、有效性的围术期营养护理实践方案，以期为下一步推进临床实践应用奠定基础。
食管癌病人围术期营养护理循证实践方案
时间
模块
操作性条目
推荐级别
入院
营养风险筛查与营养需求评估
①筛查所有病人的营养风险:NRS
②对于筛査结果异常的病人,进行全面营养评估,以早发现营养不良
③营养评估项目:病人主观整体评估(PG-SGA)、改良格拉斯哥预后评分(mGPS)
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营养需求评估
①能量计算:用Harris-benedict公式佔算病人静息能量消耗(REE),以个性化评估能量需求
②蛋白质摄入量:年天至少1g/kg,有条件者每天应为15g/kg
③脂肪:对体重减轻并患有胰岛素抵抗的病人,增加脂肪摄入,提高脂肪能量与糖类能量的比值,以增加饮食的能量密度降低血糖负荷
④维生素和矿物质:供应量约等于每日建议摄取量,在没有特殊缺陷的情况下不鼓励使用高剂量的微量营养素
⑤不限制营养不良或有营养不良风险病人的能量摄入
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吞咽困难评估明确营养治疗方案
①评估吞咽困难的程度,咨询营养师以优化病人的营养状况
②入院评估结果为营养不良和有严重营养风险的病人应在手术前接受7~14d营养洽疗,即便是手术因此将推迟
③严重吞咽困难和体重减轻病人需要营养支持。术前营养支持可考虑口服补充剂、使用鼻胃管
④如果预计病人超过5d不能进食,或者预计经口摄入量低且不能维持推荐摄入量50%以上超过7d的病人,也应立即开始营养治疗(最妤是通过肠内途径管饲口服营养补充剂)
⑤给病人提供营养咨询,口服营养补充后,营养摄入仍不足,建议进行肠内营养。如果肠内营养不充分或不可行,再行肠外营养
⑥制定个性化的营养干预措施
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术前
肠内营养
①进行营养干预、以增加能够进食但营养不良或有营养不良风险的病人的经口摄入量。包括饮食建议,治疗改善营养相关症状和影响食物摄入的因素,以及提供口服营养补充剂
②推荐病人口服/肠内免疫调节营养补充剂,包括精氨酸、n-3多不饱和脂肪酸和核苷酸,可在术前补充5~7d
③严格按照肠内营养相关标准化操作程序(SOP)进行肠内营养
④如果鼻胃管插入在技术上有困难,应在食管镜协助下插入
⑤口服营养补充剂:营养不良的病人、所有高危病人、日常饮食不能满足能量需求的病人(不管他营养状况如何),均鼓励这些病人在术前服用
⑥根据个体耐受性和手术类型对老年病人谨慎地调整口服剂量(口服营养)
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肠外营养
①严格按照肠外营养相关标准化操作程序逃行肠外营养
②经外周静脉输入的肠外营养液,张力在3倍以内是安全的
③维持全营养混合物的氨基酸最终浓度≥4%,葡萄糖注射液≥10%,可注射脂肪乳剂≥2%,使其更易在室温(25℃)下保持最高30h的稳定性,或在冷藏(5℃)下保持9d的稳定性,以便在室温下使用24h时保持稳定
④不建议在肠外营养液中加人肝素
⑤肠外营养首选一体式、全合一式(三腔袋或药房制备)输液而非多瓶输液系统
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伦理
①人工营养的使用符合个体治疗的现实目标和病人本人意愿,并基于医生和其他医疗专业人员对病人状况的评估
②有自知力的成年病人有权在获得充分信息后拒绝营养治疗,必须尊重其意愿,禁止违背其意愿进行强制喂养
③进行人工营养洽疗前评估其是否会严重降低病人的生活质量
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术前是否禁食
①病人若没有特殊的误吸风险,以及无胃肠道动力障碍者,允许在麻醉前6h进食固体食物、麻醉前2h进食清流质
②为了减少围术期的不适,如口渴,及减轻术后胰岛素抵抗和缩短住院时间,可考虑在术前一晚和术前2h给予口服碳水化合物治疗
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相关症状管理
①防止再喂养综合征:评估是否长期经口食物摄入量严重下降,以在几天内缓慢增加营养(经口肠内或肠外),并采取额外预防措施
②早饱:在诊断和治疗便秘后,考虑使用促胃动力药,但注意甲氧氯普胺对中枢神经系统和多潘立酮对心律的潜在不良影响
③避免使用可能引起呕吐的药物,如新斯的明或阿片类药物等,使用不良反应少的其他药物
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健康教育
①告知病人及其照顾者将采取的人工营养的性质、重要性,包括潜在的并发症和风险。让病人知道自己在围术期能发挥的重要作用
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术后
营养评佔
①术后重新评估病人营养状况,之后在治疗期间2周评估1次
②审査继续进行人工营养的医学理由,根据病人情况进行判断
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肠内营养
①特别是营养不良,有管饲适应证的病人应该放置鼻空肠管或穿刺空肠造口
②预计超过5d不能进食、预计经口摄入量低且不能维持推荐摄人量50%以上超过7d以上,以及其他有管饲指证的病人,应在术后早期进行肠内营养,24h内尽早开始管饲、口服营养补充剂
③标准全蛋白配方适用于绝大多数病人。考虑到有管路堵塞和感染的风险,一般不建议使用自制的匀浆膳进行管饲
④以低流速(10~20mL/h)开始管饲,并按个体耐受性逐渐提高流速。达到目标摄入量的时间可能差异大,可能需要5~7d
⑤如果病人需要长期管饲(1个月),建议放置经皮导管[如行经皮内镜下胃造口术(PEG)]
⑥与标准肠内营养相比,肠内免疫营养可维持病人低体重,减轻食管切除术后应激反应
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肠外营养
①如果经口和肠内摄入(小于热量需求量的50%)超过7d,则将肠内、肠外营养结合使用。如病人需营养治疗,且有肠内营养禁忌证(如肠梗阻),则应尽快给予肠外营养
②病人仅接受肠内营养而营养不足的情况下应考虑肠外补充谷氨酰胺
③病人若因肠内喂养而营养不足应考虑给予包含ω-3脂肪酸的肠外营养
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症状/并发症管理
①食欲减退:考虑使用皮质类固醇在1~3周内增加晚期厌食性癌症病人的食欲,但要注意作用，即肌肉萎缩、胰岛素抵抗、感染;考虑使用孕激素增加晚期厌食性癌症病人食欲,但要注意潜在的严重副作用,即血栓栓塞
②胃排空延迟:鼓励少食多餐(每天5顿小餐);尽量减少食物中的脂肪和纤维含量
③倾倒综合征:鼓励全天定时安排频繁性的用餐(每天5顿小餐);高蛋白、高纤维饮食。降低单糖或甜品摄入;避免饮食中摄入液体
④反流症状:避免饭后平躺;在床上使用泡沫楔形(三角形)枕头,避免夜间完全俯卧;考虑使用质子泵抑制剂
⑤吞咽困难:评估吻合口狭窄
⑥发生局部胸腔内吻合口漏:应用空肠管
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出院
营养评估
①重新评估病人营养状况,并指导病人在治疗结束病情稳定后1个月自评1次
②审査继续进行人工营养的医学理由,根据病人情况进行判断
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营养治疗
①对于营养不良或有营养不良风险的病人,以及在围术期接受营养治疗但仍不能通过口服途径满足其能量需求的病人,在出院后建议给予适当的营养治疗
②长期饮食摄入不足和/或吸收不良的病人,建议使用家庭人工营养
③为缓解长期厌食、吞咽困难或营养不良,建议放置空肠造瘘管
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症状管理
①营养不良/吸收不良:术后定期监测体重,在术后6个月内识别渐进的体重损失。监测营养不良,尤其是术后最初6个月。考虑监测维生素B、叶酸、维生素D和钙水平。考虑推荐营养师或营养服务人员进行个性化咨询
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健康教育
①保持健康的体重[体质指数(BMI)保持18.5~25.0kg/㎡]、生活方式,包括身体活动,饮食以蔬菜、水果和全谷类为主,降低饱和脂肪、瘦肉和酒精摄入量
②定期进行适度、轻量体力活动
③保持或提高身体活动水平,以保持肌肉质量、身体功能和代谢模式
④除了有氧运动外,建议进行个体化的抵抗运动,以维持肌肉力量和肌肉质量
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一、临床意义
我国是食管癌疾病负担大国，根据国际癌症研究所(InternationalAgencyforResearchonCancer，IARC)发布的GLOBOCAN数据显示，我国食管癌发病人数和死亡人数占全世界一半以上。食管癌目前采取以外科手术治疗为首选，加以放疗、化疗为辅助的综合治疗方法，但其在延长病人生命的同时也给病人带来了巨大创伤，如手术切口较长，并发症发生率较高，术后应激反应时间和住院时间较长且恢复较慢，易受到营养不良的影响。且随着医疗技术和护理水平的发展，食管癌病人营养状况和营养摄入的重要性受到越来越多的
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