你知道“小老太太疝”吗？
蹬蹬蹬，蹬蹬蹬，一阵急促的脚步声，急诊室又迎来了新病人。病例介绍70岁老年女性，“右下腹肿物伴疼痛3天”来诊，疼痛剧烈，呈持续性，右侧大腿屈曲时疼痛略缓解。既往右侧腹股沟可复性肿物3年。患者营养状况中等，心率HR次/分，血压BP/70mmHg，腹部体检示右腹股沟区4x3cm肿物，咳嗽时膨出，可回纳，腹软，下腹局部压痛，无肌卫或肌紧张。诊治经过完善相关检查，腹部B超提示右侧腹股沟疝或股疝嵌顿可能，建议CT进一步检查。腹部CT示右腹股沟区3x3cm缺损区域，肠袢突出，回肠聚集，周围渗出明显，提示腹股沟疝嵌顿（图1）。
图1：腹部CT见腹股沟缺损，肠袢聚集。
遂收治入院行腹腔镜手术治疗。建立气腹，腹腔镜探查右腹股沟和骨盆区可见小肠聚集，局部可见约50ml的胆汁样液体，考虑早期穿孔性腹膜炎（图2）。
图2：建立起腹后见右下腹肠袢凸起。
松解粘连后，右侧腹股沟区可见3x3cm的缺损和肠管聚集。进一步松解粘连，闭孔管内可见1.5x1cm的缺损区，其内可见嵌顿的Richter型（肠管壁疝）肠管穿孔。遂中转开腹，回肠末端可见1cm穿孔，距回盲部20cm处肠管呈缺血改变（图3）。
图3：粘连松解后开腹手术可见闭孔和腹股沟区缺损，回肠穿孔。
腹腔彻底冲洗，切除穿孔部位及周围缺血肠管，进行端端吻合。闭孔及腹股沟区缺损用1-聚丙烯缝线（1-polypropylene）进行修补（图4）。
图4：闭孔缺损已缝合，正在缝合腹股沟缺损
术后患者恢复良好，无并发症。术后第4天排气后饮水，第7天排便后半流质饮食。术后随访1年未见异常。经验总结闭孔是由耻骨和坐骨形成的孔道，内有闭孔神经及血管通过，部位较深。闭孔疝是腹腔内脏器经闭孔向外突出形成，除非疝囊较大，一般不易在体表扪及肿物。闭孔疝罕见，发病率占所有疝的0.73%。发病人群女性高发，约是男性发病率的6-9倍，原因与女性骨盆具有更大的横向直径的解剖特点相关。常见于70-90岁的老年消瘦女性，因其闭孔周围的腹膜前脂肪萎缩，更易形成闭孔疝，故闭孔疝也被成为“小老太太疝”。与其他疝气一样，所有导致腹内压增高的因素包括慢性阻塞性肺病、慢性便秘、腹水等均是闭孔疝的危险因素。尽管发病罕见，闭孔疝死亡率却高达70%。由于无特异性临床症状和体征，闭孔疝早期诊断困难，临床主要表现为肠梗阻症状，包括腹痛、腹涨、恶心、呕吐和便秘等，既往可能有肠梗阻病史和（或）腹股沟区可触及肿物。急诊腹部CT有助于闭孔疝的早期诊断和早期手术干预，以期获得更好的预后。闭孔疝在CT上常表现为远端小肠呈疝环状，延伸穿过耻骨肌和闭孔外肌之间的闭孔。年Meziane等首先报道了CT在闭孔疝中的诊断作用。随着CT的应用，闭孔疝的术前诊断率从43%上升到90%。但仍有部分闭孔疝早期诊断困难，预后较差。诊断性腹腔镜检查可作为影像学上隐匿的闭孔疝的诊疗工具。如本文案例，术前考虑腹股沟疝，腹腔镜探查则诊断为闭孔疝。如为单纯的闭孔疝，可进行腹腔镜下闭孔疝修补术。本案例因伴有闭孔疝穿孔，遂中转开腹，切口推荐下腹正中切口，便于闭口疝的修补和肠管的切除吻合。因闭孔疝穿孔致腹膜炎，本例仅进行单纯的修补，不宜放置补片，以免造成补片的排异或者溶解。闭孔疝诊断困难，各位砖家在临床中有何锦囊妙计，利于早期诊断，欢迎留言区分享~欢迎加入外科急诊是每个外科医生成长的必经之路，充满荆棘坎坷，个中酸甜苦辣体会过的人自然懂。《周三夜急诊》是医学界外科频道新设立的常驻专栏，旨在为大家分享有趣的外科急诊病例，总结急诊外科诊疗经验。欢迎各位同道一起讨论诊治得失，也欢迎大家投稿原创病例。如有需要，可在后台留言申请入群。病例来源：
ChitrambalamTG,ChristopherPJ,SundarajJ,SelvamuthukumaranS.Diagnosticdifficultiesinobturatorhernia:ararecasepresentationandreviewofliterature.BMJCaseRep.Sep15;13(9):e.
参考文献：
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2.SusmallianS,PonomarenkoO,BarneaR,etal.Obturatorherniaasafrequentfindingduringlaparoscopicpelvicexploration:aretrospectiveobservationalstudy.Medicine,,95:e4.
3.NishinaM,FujiiC,OginoR,etal.Preoperativediagnosisofobturatorherniaby
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