行业瞭望术前营养支持对肠梗阻患者手术

本次研究主要探讨术前营养支持及营养支持方式的差异对肠梗阻外科手术患者术后营养状况及并发症的影响。

1、资料与方法

1.1临床资料

选取本院年6月至年6月收治的行病变肠管切除手术的肠梗阻患者为研究对象，共有例患者符合入组要求，其中男42例，女86例，年龄22～78岁，平均年龄（52.3±3.2）岁，肠梗阻诱因：直肠肿瘤48例，宫颈癌32例，卵巢癌22例，子宫内膜癌26例。纳入标准：患者均经B超或CT确诊；均表现为不同程度腹泻、腹痛、消瘦、便血等症状；均签署知情同意书。排除标准：术前、术后病理学确诊为胃癌或肠癌的患者；术前表现为游离穿孔或肠瘘者；术中仅行单纯性肠造口而未进行病变肠管切除者；因肠梗阻狭窄而需手术治疗者；术中行粘连松解者。

1.2方法

患者入院时肠道通畅程度决定了本次研究中的术前营养支持策略：①患有不完全性肠梗阻的患者置入鼻肠管或经皮胃镜下胃造瘘，为明确肠道梗阻部位，我们采用泛影葡胺消化道造影，并尝试给予患者TEN支持，对TEN输注3d后营养水平达不到目标量60%的患者改行肠外营养联合肠内营养支持,营养支持时间为10～14d。②对于患有完全梗阻的患者，我们适当增长小肠加压管，同时给予完全肠外营养及生长抑制素抑制消化液分泌。每天根据Harris－Benedict测定值或患者静息测定结果决定能量值的确定。对术前中度或以上贫血者可给予适量红细胞悬液输注，合并低蛋白者应适量补充蛋白。例患者中82例患者术前行营养支持（肠内营养支持48例，肠外营养支持34例），其余46例患者直接行手术治疗。

1.3观察指标

各组营养指标：采用日立全自动化生化分析仪测定患者在营养支持前后的白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白及前蛋白水平的变化。术后并发症记录：住院期间发生及患者术后30d内各种并发症。

1.4统计学方法

采用SPSS13.0统计软件对本次研究中的资料进行统计学分析，计数资料用率（%）表示，采用x2检验，计量资料用“`x±s”表示，采用t检验，以P＜0.05为差异存在统计学意义。

2、结果

2.1术前营养支持组支持前、后各营养指标对比

结果显示，术前营养支持组在营养支持后血红蛋白、白蛋白、前蛋白及转铁蛋白水平显著高于入院时相应指标，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2术前营养支持对肠梗阻患者并发症的影响

结果显示，对照组术后感染率、肠造口率高于术前营养支持组（P＜0.05），7d营养达标率显著低于术前营养支持组（P＜0.05），平均住院时间低于术前营养支持组（P＜0.05），见表2。

2.3肠内营养组与肠外营养支持组治疗前后营养指标对比

肠内营养支持组血红蛋白、白蛋白、前蛋白及转铁蛋白水平显著高于肠外营养支持组（P＜0.05），见表3。

2.4肠内营养组与肠外营养支持组并发症对比

肠内营养支持组术后感染率、肠造口率均低于肠外营养支持组，而术后7d营养达标率高于肠外营养支持组，住院时间短于肠外营养支持组（P＜0.05），见表4。

3、讨论

蛋白质营养不良是肠梗阻手术患者常见的并发症，目前已有多项前瞻性研究表明，营养不良可增加患者术后并发症风险，降低患者免疫功能，并且肠梗阻影响肠道对营养的吸收及反复手术会损伤肠道功能。白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白及前蛋白是重要的营养指标，这些指标水平与患者术后感染并发症发生风险具有密切的关系。有研究表明，低蛋白水平是组织愈合的重要影响因素，减少胶原蛋白及肉芽组织的合成，延迟伤口组织愈合时间，从而增加伤口死腔，增加患者感染风险。此外，血液中的低蛋白水平可导致血浆渗透压的增加并引起组织水肿，使得创面中渗漏有组织间液，为细菌滋生提供良好的生长环境。

由于肠梗阻患者本身肠道血管纤维化及闭塞，组织愈合能力较差，营养不良的发生风险更高，同时也增加吻合口瘘及切口感染的风险。相比其他外科手术，肠梗阻手术创伤大，术中操作时间长，为了降低患者术后感染风险，提高机体免疫水平，术前需要患者具有更好的生理及营养储备。本研究结果显示，术前营养支持患者行营养支持后其蛋白水平显著高于入院时，且与对照组相比，术前营养支持组患者术后肠造口率、术后感染率均低于肠外营养支持组，而肠外营养支持组低于于术后7d营养达标率，住院时间短于肠外营养支持组（P＜0.05），这提示采取积极的营养支持能有效改善患者营养状况，提高机体免疫能力，降低并发症发生率。肠梗阻患者围手术期营养支持不仅应满足患者营养状况维持，同时应以迅速改善患者营养状况为目的。

由于肠梗阻患者普遍存在消化液丢失及感染并发症，因此，行肠外营养支持难以在短时间内纠正患者营养状况。尽量利用患者肠道，提高患者对营养液的吸收功能，将有助于降低并发症，快速改善患者营养状况。Seo等[11]研究指出，术前对胃癌根治手术患者行肠内营养支持，可降低患者术后并发症发生率及死亡率，同时能有效降低患者复发率，提高患者生活质量。本研究资料显示，术前耐受肠内营养支持的患者其营养状况改善效果较肠外营养支持患者理想，且患者术后感染率及造口率较低，术后7d营养达标率较高。这表明与肠外营养支持相比，肠内营养支持的临床效果更佳。因此，对于术前耐受肠内营养支持者应优先考虑肠内营养支持，以提高患者术前营养支持效果。

综上所述，肠梗阻患者术后营养水平在得到术前营养支持的情况下能有效提高，患者的术后感染率也显著降低。在患者能耐受的前提下，为了促进患者术后预后，应尽可能选择肠内营养支持。

原作者：李健，邓晓东，杨元东

原作者单位：医院外二科

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