剖宫产后出现不全肠梗阻，临床该警惕什么

患者女性，30岁。

主因“剖宫产术后5d，腹胀伴高热2d于年10月22日入院。患者5d前主因“宫内妊娠39+4周，临产”于二级专科医疗机构试产4h，因“头盆不称”在联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，手术顺利，术后抗生素预防感染。患者术后24h排气，子宫收缩可，阴道出血不多。术后2d无明显诱因出现腹痛，排稀便2次，后逐渐停止排气排便，腹痛渐加重，无恶心、呕吐等不适，体温最高达39.6℃，无头痛、咳嗽、胸痛等不适。给予对症治疗后体温下降至37.6℃。腹部切口无明显红肿、硬结和渗出等，腹部压痛明显，反跳痛（±），肌紧张（+）,移动性浊音征（-），未闻及肠鸣音。白细胞17.67×10^9/L，中性粒细胞84.6%。B超示宫腔内不均质回声，切口处不均质回声，盆腔少量积液1.2cm。腹平片示上中腹部可见结肠积气及液平，隔下未见明显游离液和气体。初步诊断：剖宫产术后，不全肠梗阻。给予禁食水、胃肠减压、补液、补钾、头孢哌酮舒巴坦抗炎治疗。补充晶体液ml，胶体液ml，尿量ml，系浓缩尿，给予速尿20mg治疗后仍尿少。患者出现全腹部压痛、反跳痛、移动性浊音阳性及胸闷等不适，为进一步治疗转入本院。

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎及结核病史，否认慢性病及传染病史，否认药物及食物过敏史。

13岁月经初潮，平素月经欠规律，5～6d/40～60d，量中，末次月经年12月28日，根据早孕期B超后推预产期至年10月20日。患者孕2产1，年胎停育清宫一次。

体格检查：体温38.6℃，脉搏次/分，呼吸26次/分，血压/70mmHg。一般情况尚可，双肺呼吸音粗，左下肺底可闻及湿啰音，心率次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹胀，上腹部压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（±），未扪及明显包块，肝脾触诊不满意，移动性浊音征（-），肠鸣音极弱，双下肢水肿（-）。产科查体：宫底脐下1指，宫缩尚可，下腹部切口愈合良好，无明显红肿、硬结及渗出。

以下是群内医生们的初步诊断

“剖腹产后肠梗阻”

“宫内胎盘残留”

“肺部感染”

“轻度贫血”

实验室检查:白细胞11.87×10^9/L，中性粒细胞93.7%，Hb94g/L，PLT×10^9/L，电解质、肌酐、尿素氮正常，血K+3.17mmol/L，Ca+21.69mmol/L；腹平片示肠管齡张，最宽处内径约3.lcm，内容物主要为液体。腹部肠间隙积液，最大积液深度约4.5cm。

产科B超示子宫前位，厚径7.9cm，肌壁回声不均，宫腔内可见不均回声带1.5cm，子宫切口处见不均低回声范围约6.7cm×6.4cm，向左侧突出4.8cm×3.8cm，距腹壁1.4cm，肠管明显扩张最宽约4.0cm，左侧腹腔内见液性暗区深2.0cm，右侧胸腔内见液性暗区深3.9cm，左侧胸腔内见液性暗区深3.6cm，双侧肾盂未见扩张。胸片示左肺下野肺不张，双侧肋膈角锐利。

以下是群内医生们的进一步诊断

“低钾高钙血症”

“术后刀口感染”

“胸腔积液”

“盆腔感染”

“盆腔脓肿”“血肿

患者入院后体温最高可达40℃，入液量大于ml后，给予消炎痛栓肛塞物理降温。生化检査提示低白蛋白血症，给予血浆ml静脉滴注治疗。同时给予头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g，静脉滴注，Q8H。全院会诊考虑产褥感染：盆腔脓肿；不全肠梗阻？年10月23日给予B超引导下经腹穿刺，抽取脓血性液ml，同时头孢哌酮钠舒巴坦钠+奥硝唑抗炎，当晚8点患者躁动，急请神内科会诊，头颅CT无异常，改为美罗培南2g，静脉滴注，Q8H，并转入SICU加强监护。给予美罗培南后，体温稳定转回我科。穿刺液培养提示莫拉菌属，宫颈分泌物培养提示大肠杆菌（+）。

此后体温持续正常，美罗培南减量至1g，Q8H，辅助中药口服，加强营养，培菲康调整肠道菌群。因血常规白细胞总数及中性粒细胞分类有上升趋势，复查B超示盆腔脓肿较穿刺后有增大，于年10月30日再次B超引导下穿刺抽取50ml脓液后患者血象逐渐下降至正常。更改抗生素为依替米星0.3g，QD，奥硝唑0.25g,BID，病情无反复。复査B超示盆腔低回声明显减小，子宫下段切口前方可见暗区4.0cm×1.5cm，向左侧阔韧带内延伸大小约2.6cm×1.1cm。于年11月5日停用静脉抗生素，给予妥布霉素8万单位，BID，肌内注射，3d后停药，排气排便顺利，体温正常。辅助中药治疗，术后42d复查盆腔、子宫、双附件无压痛，超声未见异常回声。

产褥感染：盆腔脓肿（子宫切口处）；剖宫产术后；轻度贫血；不全肠梗阻

目前，在世界范围内的剖宫产均以迅猛的速度增加。越来越多的婴儿通过剖宫产来到世间。年，美国的剖宫产率仅为4.5%，而在年已达29.1%。然而在包括我国在内的许多国家，剖宫产率上升更为迅速，医院的剖宫产率约为我国的许多三级助产机构的剖宫产率也在60%以上。随着剖宫产手术的增多，其并发症出现的几率也相应升高。感染作为手术的主要并发症，应当引起重视。剖宫产不是绝对无菌手术。剖宫产术后并发子宫内膜炎的危险较阴道分娩高5～10倍。因产褥期盆腔及子宫血供丰富，发生感染易于扩散，形成脓肿，加重感染中毒症状，不及时控制，患者可因中毒性休克死亡。

本例患者在术后第2天出现腹痛、高热和不全肠梗阻等症状，应考虑到是否存在盆腔感染的可能。盆腔感染合并腹膜炎症可以继发肠梗阻等。不应单纯治疗肠梗阻而忽略感染存在。严重盆腹腔感染可以出现胸腔腹腔积液、高热不退和谵妄躁动等精神症状，使病情复杂化。及时明确诊断、脓肿引流和抗感染治疗是治疗的关键。超声影像学常常难以发现早期盆腔感染，不应因一次的阴性超声报告而除外盆腔感染的存在。症状控制不满意应动态监测影像变化。盆腔CT诊断盆腔脓肿及脓肿位置的判断优于超声。发现脓肿存在应及时引流，根据脓肿位置的高低选择经腹壁或阴道后穹隆切开引流。如经积极治疗无明显效果，必要时开腹手术引流或切除子宫清除感染灶。本例患者超声引导下穿刺引流,此方法创伤小，缺点是引流不够充分，必要时需多次穿刺引流。

抗生素的合理使用是治疗感染的关键。抗生素的合理使用与及时的病原学诊断有很大关系，应尽早做病灶分泌物细菌培养及药物敏感试验。然而治疗往往在得到细菌培养结果前即开始，因此，必须根据临床症状及经验选用抗生素。本例患者为严重盆腔感染，早期应用广谱抗生素,在头孢哌酮舒巴坦应用3d效果不佳的情况下，更换更为强力的抗生素美罗培南治疗配合脓肿引流是治疗的转折点。在广谱抗生素控制病情后，根据药敏结果给予氨基糖甙类抗生素维持治疗。

产褥感染的微生物学特点：①绝大多数为阴道内寄生的潜在病原菌导致的内源性感染；②为需氧菌和厌氧菌的多种菌所致的混合感染，且不同的细菌之间有协同致病作用；③术后阴道内细菌培养不能准确反映哪些为致病菌，只有从与阴道隔绝的局部感染灶或血液中分离出细菌方具有临床诊断价值。本例患者脓液中培养出莫拉菌属，属于奈瑟球菌科的第Ⅱ亚属,为条件致病菌，可存在于人体呼吸道、泌尿生殖道，当人体免疫力下降时，可单独或与其他细菌共同引起感染。对于所有的感染，均应预防为主。

剖宫产不是无菌的手术，下列因素可能为感染的高危：①破水时间长；②试产后剖宫产；③产程中多次阴道检查；④剖宫产术前即有阴道炎症或盆腔炎症存在。本病例是试产后行的剖宫产,有感染高危因素，应重视预防应用抗生素或术中局部应用抗生素，做好积极预防感染的工作。

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