中西合璧围术期电针可促进胰腺癌或胃癌

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上海中医院麻醉科

研究背景：

胰腺癌和胃癌是最常见的10种癌症之一，近年来，胰腺癌的发病率有所增加。目前，胰腺切除术和胃切除术是这些患者的最佳治疗方法。术后胃肠功能是术后恢复过程中的重要指标。术后肠梗阻（POI）通常是腹部不适和住院时间延长的原因，加快术后胃肠功能恢复已成为腹部手术患者快速康复的关键。治疗POI的尝试包括拆除胃管，放置肠饲管以及尽早下床，但疗效有限。

电针（EA）是依据中医原理发展起来的。不同穴位的EA疗法已被用于治疗许多临床问题。Ezzo等发现EA有助于减轻化疗诱发的急性呕吐。刘等发现EA能缓解压力性尿失禁妇女的漏尿问题。Ng等发现针刺可减少结直肠癌腹腔镜术后肠梗阻的持续时间。Chen等发现经皮穴位电刺激可促进胃切除术后肠蠕动并减轻POI。但对行胰腺切除术和胃切除术的患者进行针灸治疗的研究有限，与此问题相关的文献也很少。此外，尚无临床研究评估手术前后的针刺疗效。因此，ChengfengWang团队进行了一项临床试验，以研究针刺是否能促进接受胰腺或胃外科手术的患者的康复，结果发表在年的Evidence-BasedComplementaryandAlternativeMedicine。

研究方法：

1研究设计

这是一项前瞻性随机对照试验，于年5月至年8月在中医院进行。中医院临床研究伦理委员会批准伦理，参与者签订书面同意。

2受试者

经CT或MR检查，纳入被怀疑患有恶性肿瘤并将接受胰腺切除术的胰腺癌受试者，手术包括胰十二指肠切除术（PD），远端胰腺切除术（DP）和IORT手术（患者接受姑息性旁路手术治疗）。纳入经组织学确认为恶性肿瘤并将接受胃切除术的胃癌受试者，手术包括局部胃切除术（LG），全胃切除术（TG），近端胃切除术（PG）和远端胃切除术（Billroth-I和Billroth-II）（DGB-I和B-II）。

纳入标准:年龄18-85岁，无严重心血管、肝脏、血液或肾脏疾病史，也无损伤、感染、瘀伤或穴位出血史。

排除标准:曾受过腹部手术、化疗或放疗；被诊断患有其他类型的癌症；参与过类似的研究。

3干预

将针刺与电针结合使用。针灸师团队由平均15年经验的从业人员组成。选用华佗牌无菌针灸针（0.22×25mm和0.25×40mm）进行针刺。EA选用2-50Hz疏密波，电流强度为2mA。于每日15:00，电针刺激20分钟。

EA组在术前和术后进行电针治疗。对照组给予假电针(相同时间和频率)。EA组皮肤消毒后，将针灸针穿过电极片刺入百会穴、单侧内关穴、双侧天枢、双侧足三里皮肤约20-30mm，并进行轻微且均等的旋转提插手法，以达到得气(一种包括疼痛、麻木、膨胀、沉重和其他感觉在内的综合感觉)。

4指标

主要结果为从手术结束到首次出现排气和排便的时间（以天为单位）。次要结果是术后首次独立行走的时间，住院时间，胃肠功能评分（在入院时和手术后1天进行评估）以及EA不良反应。数据由专门的研究助理记录和测量。

研究结果：

1主要结果。

名患者中有名患者符合条件，最终纳入名。详见流程图（图3）。

图三流程图

表2比较了主要结局。数据近似正态分布。与对照组相比，EA组的首次排气（3.0±0.7vs4.2±1.0P＜0.）和首次排便时间（4.2±0.9vs5.4±1.2，P0.）明显缩短。根据手术类型进一步进行了比较，在接受开放手术的受试者中，EA组首次排气和首次排便的时间明显短于对照组(排气3.1±0.7vs4.2±1.1，P0.；排便4.3±0.9vs5.5±1.2，P0.)。腹腔镜手术中发现了相同的结果(排气2.8±0.7vs3.9±0.9，P0.，排便3.9±0.9vs5.1±1.1，P0.)。

接受胰腺切除术的患者，包括胰十二指肠切除术（PD）和IORT手术，患者可以从EA治疗中受益（PD：排气3.4±0.7vs5.3±1.1，排便5.0±0.7vs7.0±1.2;IORT排气3.1±0.6vs4.2±0.8，排便4.3±0.7和5.5±1.0，P0.）。然而，进行胰远端切除术的患者在排气（2.9±0.6vs3.4±1.0，P＝0.）或排便（3.7±0.6vs4.4±0.7，P＝0.）方面并未从EA中受益。

进行胃切除术的患者，包括全胃切除术（排气3.0±0.6vs4.5±0.8，排便4.3±0.7vs5.8±1.0，P0.），近端胃切除术（排气3.1±0.7vs3.8±1.0，P0.），排便4.2±0.8vs5.2±1.4，P=0.）和远端胃切除术（B-II）（排气3.0±0.7vs4.6±0.9，排便4.1±0.9vs5.3±0.9，P0.）可从EA中受益。然而，接受局部胃切除术（排气2.01.0vs3.2±0.8，P=0.;排便3.3±1.2vs3.8±0.8，P=0.）或远端胃切除术（Billroth-I）的患者不能从EA中受益（排气2.8±0.9vs3.7±1.2;P=0.，排便3.6±1.0vs4.9±1.4，P=0.）。

2次要结果

EA组首次独立行走（3.7±1.0vs4.0±1.00，P=0.）和出院（10.6±5.4vs13.1±6.7，P0.）（表3）时间明显短于对照组。术后第1、3、5和7天肠胃功能评分，包括排气，排便，胃管引流，肠饲管，胃肠蠕动，饮食，胃痛，恶心和呕吐。术后第1天，在两组无差别。然而，在第3、5和7天，EA组的胃肠道功能评分明显高于对照组（P30.，P5=0.，P70.）。EA组开始软饮食的时间早于对照组（4.7±1.7vs6.0±2.0，P0.）。

许多混杂因素（年龄，性别，体重指数，吸烟，饮酒，腹腔镜检查与否以及术中输血）可能会影响肠胃蠕动和住院时间。通过多元线性回归分析了它们的影响（表4）。EA使排气时间缩短（回归系数-0.;95％置信区间[?1.，-0.];P0.），排便时间较短（回归系数-0.51;95％置信区间[?1.，?1.];P0.01），独立行走时间缩短（回归系数-0.;95％置信区间[?0.,?0.];P0.)以及住院时间缩短(回归系数=?0.21;95%置信区间[?3.,?1.];P0.).

3安全性和并发症

纳入的名受试者中，1名患者报告头晕，没有皮肤出血或皮肤感染。至于手术并发症，包括死亡、术后出血、吻合口漏和腹腔感染，两组间无显著性差异(P0.05)。EA组胃轻瘫综合征的发生率低于对照组(P=0.)。

讨论：

作者报道了第一个前瞻性随机临床试验，评估了接受胰腺切除术的患者进行EA治疗的有效性。根据中医原理，EA可以刺激经络穴位释放中枢神经系统内啡肽，调节生理反应。欧阳辉等人还发现，在内关和足三里EA可能会增强迷走神经的活动。Iwa等人发现电针足三里可刺激脑干中的谷氨酸能神经元，通过中枢γ-氨基丁酸(A)和γ-氨基丁酸(B)受体改善应激诱导的胃排空延迟。陈等发现EA能够恢复RD诱导的窦状核和下丘脑-垂体-肾上腺轴的损害，并部分通过阿片途径介导。结合我们的结果，我们建议接受胰腺切除术或胃切除术的患者（包括PD、IORT手术,TG,PG,和DGB-II），接受术前和术后电针治疗。

本研究使用了百汇，内关，天枢和足三里穴。徐等发现电针百会穴对睡眠剥夺引起的抑郁样行为和认知障碍有保护作用。Lu等发现电针足三里通过分别通过M2/3和β1/2受体介导的迷走神经和交感神经反射来调节胃动力。Lu等发现电针内关可以促进迷走神经传出神经活动并增加胃动力。根据以上研究和我们的临床工作经验，我们选择了这四个穴位作为刺激点。电针频率为2Hz，因为该频率已被证明可减轻糖尿病性胃轻瘫患者的消化不良症状，促进胃排空并增强健康人胃肌电活动的规律性。

中西合璧述评POI是腹部手术后最常见的医源性并发症。其症状包括腹痛，腹胀，恶心，呕吐，肠鸣音减弱或消失，排气和排便时间延迟，排便困难或不能接受固体饮食，导致严重的并发症，例如伤口裂开或肺部并发症。这也将增加患者的住院时间和医疗费用。在一项来自美国医院的回顾性队列研究中，发现肠梗阻是结肠切除术患者术后住院时间和费用增加的重要因素。POI肠外肌层内局部炎症反应的激活是公认的病理生理机制[11]。一项初步研究发现酮替芬可以改善腹部手术后的胃排空，表明肥大细胞稳定剂是POI的一种治疗方法。现代医学对这一问题的认识是有限的，而中医在治疗POI方面积累了丰富的经验。几千年来，针灸一直是中国治疗胃肠动力障碍的微创治疗方法。EA也已被西方临床医生和患者广泛接受，成为治疗各种胃肠疾病的有效方法。此外，针灸可以缓解包括疼痛、中风、勃起功能障碍、恶心和呕吐、抑郁、胃动力和肥胖等问题。本研进一步证明了围术期电针可促进胰腺癌或胃癌患者胃肠功能恢复，并且，EA治疗仅需训练有素的针灸师，易于实施且劳动强度低，就术后恢复和住院时间而言，EA可以为患者带来益处。

译稿：项金慧卢礼悦

中西合璧述评：宋建钢

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