当前位置： 肠梗阻怎么引起的 > 大肠梗阻萎缩 > 临床实践技能第一站15号题组5
当前位置： 肠梗阻怎么引起的 > 大肠梗阻萎缩 > 临床实践技能第一站15号题组5
简要病史：女性，20岁，上腹灼烧感，胀痛3天门诊就诊。
要求：请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间:10分钟
评分标准5月20日题号：29病史采集答案
总分
15分
问诊内容（14分）
（一）现病史（11分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
(1)发病诱因，有无进食不洁或刺激食物，饮酒，服用药物，精神因素。
3分
(2)胀痛:程度，持续时间，有无放射，与进食的关系，加重或缓解因素。
3分
(3)伴随症状有无反酸，胸痛，恶心，呕吐，有无发热
2分
2.诊疗经过（2分）
(1)医院就诊做过检查:血常规，尿常规，大便常规，上消化道造影，胃镜检查。
1分
(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。
1分
3.一般情况（1分）
发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况
1分
（二）其他相关病史（3分）
（1）有无药物过敏史。
1分
（2）与该病有关的其他病史，
有无食管疾病，胃炎，消化性溃疡，胰胆疾病，阑尾炎病史，有无手术史，月经史。
2分
（三）问诊技巧（1分）
1.条理性强，能抓住重点。
0.5分
2.能够围绕病情询问。
0.5分
弘图教育安卓医考老师警示:禁止把问诊技巧写在答题卡上，这是考官印象分!
简要病史：女性，36岁，呕吐伴上腹痛1天门诊就诊
要求：请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间:10分钟
评分标准5月20日题号：30病史采集答案
总分
15分
问诊内容（14分）
（一）现病史（11分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
(1)发病诱因，有无进食不洁或刺激食物，饮酒，服用药物，精神因素。
2分
(2)呕吐是否为喷射样，呕吐的时间与进食的关系，呕吐物的性质(需询问有无呕血，呕血量，有无厌食)，呕吐后腹痛能否缓解。
2分
(3)腹痛:具体部位，性质，程度及持续时间，有无放射及放射部位，加重或缓解因素。
2分
伴随症状有无畏寒，发热，乏力，头痛，头晕，恶心，尿色变化，有无腹泻，便血等大便性状改变
2分
2.诊疗经过（2分）
(1)医院就诊做过检查:血常规，尿常规，血淀粉酶，尿淀粉酶，腹部B超检查。
1分
(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。
1分
3.一般情况（1分）
发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况
1分
（二）其他相关病史（3分）
（1）有无药物过敏史。
1分
（2）与该病有关的其他病史，有无高血压，心脏病，胃炎，消化性溃疡，胆胰疾病，糖尿病病史及手术史，月经婚育史。
2分
（三）问诊技巧（1分）
1.条理性强，能抓住重点。
0.5分
2.能够围绕病情询问。
0.5分
弘图教育安卓医考老师警示:禁止把问诊技巧写在答题卡上，这是考官印象分!
(5月20日)时间15分钟，总分22分）
男性，55岁。上腹饱胀不适半年，加重伴呕吐半个月。
患者半年前无明显诱因出现上腹饱胀不适，进餐后明显，伴乏力，偶有上腹隐痛、反酸，自服“奥美拉唑”后症状稍缓解。近半个月上述症状明显加重，伴呕吐，呕吐物有酸臭味，呕吐后腹胀有所缓解。发病以来睡眠较差，近期尿量减少，有排便，量少，体重下降5kg。2年前体检查14C呼气试验阳性，无烟酒嗜好。
查体：T36.3℃，P次/分，R18次/分，BP/64mmHg。神志清楚，体型消瘦，睑结膜苍白，巩膜无黄染。左锁骨上可触及2枚黄豆大小的淋巴结，质硬，固定，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，上腹轻度压痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音（－），肠鸣音4次/分，不亢进，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb88g/L，RBC3.5×/L，WBC7.9×/L，N0.63，PLT×/L，肝肾功能正常，便常规：镜检（－），隐血（＋）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出和分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1．胃癌（2分），不完全性幽门梗阻（1分）。
3分
2．慢性失血性贫血，中度。
1分
二、诊断依据（5分）
1．胃癌，不完全性幽门梗阻
（1）中年男性，慢性进行性病程。
0.5分
（2）有幽门螺杆菌感染史。
0.5分
（3）上腹饱胀伴乏力，体重明显下降。
1分
（4）近期出现呕吐宿食，呕吐后腹胀缓解。
1分
（5）消瘦体型，左锁骨上淋巴结肿大，肠鸣音正常。
1分
2．慢性失血性贫血，中度。
血常规：Hb88g/L，RBC3.5×/L，贫血貌，粪隐血（＋）。
1分
三、鉴别诊断（3分）
1．消化性溃疡伴幽门梗阻。
1分
2．其他胃肿瘤（如胃淋巴瘤、胃间质瘤）。
1分
3．肠梗阻。
1分
四、进一步检查（6分）
1．胃镜＋活组织病理学检查。
1.5分
2．腹部及淋巴结B超或CT检查。
1.5分
3．上消化道X线稀钡或泛影葡胺造影检查。
1分
4．电解质，肿瘤标志物。
1分
5．胸部X线片。
0.5分
6．必要时肿大淋巴结穿刺、活检病理组织学检查。
0.5分
五、治疗原则（4分）
1．手术治疗。
1.5分
2．放、化疗。
1分
3．内镜治疗。
0.5分
4．限制饮食、营养支持、补液、对症治疗。
0.5分
5．择期根除幽门螺旋杆菌治疗。
0.5分
(5月20日)（时间15分钟，总分22分）
女性，38岁。腹胀、乏力、消瘦3个月。
患者3个月前开始出现腹胀、乏力，近2个月来偶有右侧腹部隐痛。发病以来食欲减退，逐渐消瘦，无鲜血便，但有时大便色黑，小便正常，体重下降约5kg。既往体健，月经规律，量正常。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。
查体：T36.4℃，P88次/分，R22次/分，BP/70mmHg。贫血貌，睑结膜和口唇略苍白。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率88次/分，律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，右腹平脐水平扪及一4cm×3cm纵行脾块，无压痛，活动度小，移动性浊音（－），肠鸣音正常。直肠指诊未见异常。
实验室检查：血常规：Hb89g/L，RBC3.5×/L，WBC4.5×/L，N0.68，PLT×/L。大便隐血阳性，尿常规（－）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1．升结肠癌。
3分
2．慢性失血性贫血，中度。
1分
二、诊断依据（5分）
1．升结肠癌
（1）中年女性，腹胀伴乏力，右侧腹部隐痛，体重下降。
1分
（2）右腹平脐水平扪及纵行肿块。
1分
（3）大便隐血阳性。
1分
2．慢性失血性贫血，中度。
（1）有上消化道出血的症状：有时大便色黑。
0.5分
（2）体征：贫血貌，睑结膜和口唇略苍白。
0.5分
（3）Hb89g/L，RBC3.5×/L，大便隐血阳性。
1分
三、鉴别诊断（3分）
1．炎症性肠病。
1分
2．阑尾周围脓肿。
1分
3．肠结核。
1分
四、进一步检查（5分）
1．结肠镜及活组织病理检查（答“X线钡剂造影”得1分）。
2分
2．腹部B超或CT。
1分
3．血清癌胚抗原（CEA），PPD试验。
1分
4．胸部X线片。
1分
五、治疗原则（5分）
1．结肠癌根治性手术。
2分
2．术后辅助化疗。
1分
3．其他治疗，如免疫治疗、分子靶向治疗。
1分
4．必要时输血。
1分
(5月20日)（助理不要求）（时间15分钟，总分22分）
男性，75岁。进行性排尿困难5年，不能排尿4小时。
患者5年前无明显诱因逐渐出现排尿困难，伴尿频、尿急，夜尿次数增多，严重时每晚4～6次，偶伴有尿失禁，无血尿。1年前当在感冒后出现过一次严重的排尿困难，排尿成滴沥状，伴发热，到医院就诊，诊断为“急性前列腺炎”，给予抗炎（具体不详）治疗后缓解。近半年排尿困难明显加重，排尿费力，尿等待时间明显延长。4小时前出现不能排尿，无发热。发病以来饮食正常，睡眠差，大便无异常，体重无明显变化。既往体健。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。
查体：T36℃，P80次/分，R18次/分，BP/85mmHg。神志清楚，表情痛苦。颜面无水肿，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。
专科查体：双肾区无叩击痛。膀胱区隆起，叩诊呈浊音，外生殖器正常。直肠指诊：前列腺增大，表面光滑，无结节，无压痛，质地中等，直肠黏膜未触及肿物，指套无染血。
泌尿系统B超：双肾大小正常，回声无异常，肾盂无分离，双侧输尿管无扩张，膀胱极度充盈，膀胱内尿量约0ml，膀胱内可见1枚强回声光团，后伴声影，直径约1.5cm，位置随体位改变而改变。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1．良性前列腺增生症（2分），急性尿潴留（1分）。
3分
2．膀胱结石。
1分
二、诊断依据（5分）
1．良性前列腺增生症，急性尿潴留
（1）老年男性，进行性排尿困难5年。
1分
（2）不能排尿4小时。
1分
（3）膀胱区隆起，叩诊呈浊音。
1分
（4）泌尿系统B超：膀胱极度充盈，膀胱内尿量约0ml。
1分
2．膀胱结石
膀胱内可见1枚强回声光团，后伴声影，直径约1.5cm，位置随体位改变而改变。
1分
三、鉴别诊断（4分）
1．前列腺癌。
2分
2．神经源性膀胱。
2分
四、进一步检查（4分）
1．血PSA、肾功能检查、血常规、尿常规。
2分
2．前列腺B超检查。
2分
五、治疗原则（5分）
1．急诊导尿、留置尿管。
3分
2．择期行经尿道膀胱结石碎石术＋前列腺切除术（电切或激光）。
2分
(5月20日)（助理不要求）（时间15分钟，总分22分）
男性，38岁。间断右侧腰背部疼痛2周。
患者2周前开始无明显诱因间断出现右侧腰背部疼痛，呈胀痛，不向周围放射，变换体位无缓解，伴恶心，未呕吐。伴有尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无畏寒、发热。发病以来，食欲欠佳，大便正常。否认高血压、心脏病、糖尿病、肝炎、结核病病史。吸烟10余年，20支/天。无遗传病家族史。
查体：T36.9℃，P86次/分，R21次/分，BP/80mmHg。神志清楚。痛苦面容。发育正常，营养良好。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾、双肾未触及，右肾区压痛（＋），右肋脊角叩痛（＋）。双侧输尿管走行区无压痛，双下肢无水肿。
专科查体：左肾区叩击痛阴性，右肾区叩击痛阳性。双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无隆起。外生殖发育正常，阴囊无水肿，双侧睾丸无异常。
实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC4.5×/L，WBC7.8×/L，PLT×/L，血生化：BUN4.90mmol/L，SCr78μmol/L，血尿酸（UA）.1μmol/L。尿常规：尿蛋白（±），pH7.0，红细胞5～8个/HP，白细胞20～30个/HP。
泌尿系统B超：右肾大小正常，肾盂轻度分离，肾盂内可见一强回声光团，其后伴声影，大小约1.5cm×1.2cm。左肾无异常。双侧输尿管上段无扩张。膀胱充盈良好，膀胱黏膜光滑，无异常发现。腹部X线平片见右肾区高密度影。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1．右肾结石（仅答“肾结石”得2分）（2.5分），轻度肾积水（0.5分）。
3分
2．尿路感染。
1分
二、诊断依据（5分）
1．右肾结石，轻度肾积水
（1）青年男性，间断右侧腰痛伴镜下血尿。
1分
（2）右肾区压痛、叩击痛阳性。
1分
（3）腹部B超检查提示右侧肾区强回声影，后方伴声影。肾盂轻度分离，轻度肾积水。
1分
（4）腹部X线平片见右肾区高密度影。
1分
2．尿路感染
（1）尿频、尿急、尿痛。
0.5分
（2）尿常规：红细胞5～8个/HP，白细胞20～30个/HP。
0.5分
三、鉴别诊断（4分）
1．急性阑尾炎。。
1分
2．急性胆囊炎。
1分
3．胆石病。
1分
4．消化道溃疡或穿孔。
1分
四、进一步检查（3分）
1．泌尿系CT或IVP检查。
1分
2．尿细菌培养＋药物敏感试验。
2分
五、治疗原则（6分）
1．解痉止痛。
1分
2．抗感染治疗。
2分
3．微创或开放手术取石。
2分
4．术后采取预防结石复发的措施。
1分
未完待续......
每日一练请
转载请注明：http://www.jichuc.com/dzws/8160.html
