伤寒悟彻方圆结合,走出低水平重复

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必须要从更高的层次来认识经方，从更高的层次来认识中医理论与临床，进一步形成中西医理论与临床的思维贯通，以达到中医学的创新与发展。下面就这些问题谈一下自己的看法。

长期以来在中医学术界所形成的低水平的经方认识或临床辨证思维方法

由于在校时只是学了一些简单的辨证方法、症候群相对的方法，只会一些低层次的简单辨证，这样，学习了经方就成了简单化辨证，又从简单化辨证形成了“套症候群”来看病的思想方法。比如说，学习了《伤寒论》只知道麻黄汤是治疗太阳表实证的，桂枝汤是治疗太阳表虚证的，麻黄汤有哪些证，桂枝汤有哪些证等，这些对于经方的学习方法，应该是中医的小学水平。中医大学生在入校前即初高中阶段基本上都没有学习过中医学，所以，虽然是大学生，实际上几乎都是中医的小学生。而且大学生们在出了校门之后，都会在中医临床思维方面走很长时期的弯路，其中大多数人终其一生都在走弯路，仍然没有爬出中医低层次辨证的泥潭，原因就在于这些低水平的临床辨证方法长期以来成为了中医界的主流思想、主导思想，充满了大学的课堂，虽然在教材中，中医的辨证方法有很多，除了八纲辨证以外，如六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑经络辨证、气血辨证等等，书本上的辨证方法能说不多吗？不能！但为什么在校生学习之后，都千篇一律地去套书本上的症候群看病呢？这个问题极其严重！为什么中医的教育水平提高不了？为什么中医界会后继乏人、后继乏术？关键的原因是学生们只会一些低水平的辨证，套书本上的证候群、分证型去看病。

原因在于，教材中所讲的辨证方法，有一个最大的共同点，这就是“分”，“分”就是分别、分开、分离。不论是八纲辨证、还是六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑经络辨证等等，学生们只知道分别、分开，分阴分阳、分表分里、分寒分热、分虚分实、分太阳、分阳明；分卫、分气、分营、分血；分五脏、分六腑。我讲到这里，一定有很多人会认为，这难道有什么不对吗？这不是很正确吗？不分的话？该怎么看病啊？

这里要讲的是，分是要分的，但学生们分来分去，把自己的辨证思维分傻了、分呆了，分机械了、分凝固了，成了只会分型看病，只知道“套书本上的证候群、分证型去看病”的书呆子，走到了低层次的泥潭里爬不出来。

我在大学毕业后，一开始也是用分型分证的方法来看病，在病房里看病人，把病人的症状与书本上学过的症候群去对，但有时能对上，有时却对不上，然而，书本上又没有告诉你在临床中对不上号该怎么办，往往在此时会感到辨证认识上存在很多困惑。详细询问了患者的症状，却与书本上对不上号，有时患者的症状很多很乱，四不像，无法确切辨证，但在病人面前还要故作镇定，不能说我思维混乱，开不出方，于是胡乱开一方打发病人，疗效当然不会好。

临床中的证候错综复杂，有时一个病人身上可以有好几种病，有痼疾，又有新感等等，我在临床治疗时也要分析病情的标本先后、应该先治哪些病证，后治哪些病证。而病证中也会有主要证状和次要证状的区别，所以，采用“抓主证”的方法来看病，本不应该有不同的意见。因为当你在临床中达到较高水平时，你就会要求自己，不论病人身上出现了多少病证，都要尽量能达到认识清楚全部病证，分析明白其中的相互联系、因果关系，这样，在你的心中自然就有了主证和次证的区别了。又由于证是表面化的，证的背后所藏的是病的实质，是病理、病机，所以，所谓抓主证，实质上是抓主要的病理、病机。有的病理，病机，要优先治疗，又有些病机要放在后面来治疗。比如病人有肾炎，新近又有外感，就要优先治疗外感。又比如病人气郁胸闷胀满，又有四肢疼痛等风湿病证，一般要先解除气郁胸闷，然后再治疗风湿，这与胸中之气不能通畅，则治疗风湿的药物不容易顺利走表、走四肢有关。所以，一定要升华自己的辨证思维，达到能看懂病人身上出现的所有症状的水平，不论这个病人的症状有多么多，多么复杂。

但是，对于刚出学校的学生来说，并不能把病人身上出现的复杂症状都理解清楚、认识清楚，如果你在这种低水平的层次去抓主证，那是对自己不负责，更是对病人不负责。因为在低水平的层次去抓主证，是因为看不懂病人身上出现的很多又很乱的复杂症状，实在没有办法，才去舍弃一些所谓的次要症状，去抓一些自己认为的主要症状。也就是说，低水平的人抓主证，是由于诊察到的所有症状太多、太乱，有的是四不象，又有寒、又有热、又有虚、又有实，无法去八纲分证，无法去症候群相对，所以，只能舍弃次要症状去抓主证。这种舍弃一些次要症状的做法，对于处于下工水平的初学者来说，往往是主观随意的行为。被舍弃的次要症状也可能反而是主证。更重要的是，不论是主要症状、次要症状，只要是病人的客观表现，都不应该主观人为地舍弃，舍弃了就不能明察秋毫。比如说公安人员办案，一定要明察秋毫，而粗心的公安人员不能明察秋毫，就要对案件作出错误判断。作为一名中医，如果你处于低水平，即使知道了病人的全部症状，但却没有更深刻的中医学术修养，不能明察秋毫，在这种不得已而无法分析清楚复杂病证之间的相互关系的情况下，去主观地抓主证，而造成了错误判断，不能明察秋毫，则是你一生的最大悲哀。低水平的人抓主证，本于主证去用方用药，在自己认为的次要症状上加加减减，而一辈子处于这种低水平，到了七八十岁仍然没有学通学懂《伤寒论》等经方的深刻含义，这样的人在中医界比比皆是。所以，我必须要提醒大家，在低水平的层次上去人为地舍弃一些症状来抓所谓的主证，那是中医界的悲哀，绝大多数人都会落入其中而终身不能自悟，爬也爬不出来。而实际上，现今中医界后继乏人、后继乏术的根源，也就在这里。

如何才能达到高水平的辨证思维模式

在临床中要逐渐摆脱机械地“套症候群”或“归类分证”的方式，逐渐把人体看活看懂。重点要放在两本书的学习上，一本是《伤寒论》，一本是《内经》。侧重于学习这两本书，才有可能使你成为中工或上工。所以，学经典，做临床，意义极其重大。在中医历史上，所有有成就的中医，都必须要学习经典，不学习经典而想成为临床高手，是不可能的。对于《伤寒论》等甚至要百遍、千遍的反复阅读并领悟。学习《伤寒论》也有初级阶段与高级阶段。在大学及刚毕业的头几年，一般为学习的初级阶段，如麻黄汤治疗哪些证，桂枝汤治疗哪些证等等。将这些都要很好掌握，当然不能总停留在这一认识水平上。高级阶段重在领悟，如用桂枝汤后，要喝热稀粥，而不是如后世一些医家只知道用防风、荆芥、羌活、麻黄来发汗那么简单，为什么？分析出人体表里之间的动态的密不可分的有机联系，以及仲景用药后从内而使水谷精气达于体表，药力由内而达于体表的走向。再如用小柴胡汤后，“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”等，把上焦、中焦以及体表的动态的有机联系在自己的认识水平上建立起来，这样，久而久之，把人体的表里内外，上中下三焦都有机联系起来，成为了动态的人体生理及病理的认识，把《伤寒论》中的症状及治疗用药也都要与人体血气阴阳的动态有机联系起来加以认识，达到这种水平，是悟性有了一些提高。这样就不会仅仅本于症候群来套方套证。比如说患者咽痛，要看咽部颜色是鲜红或暗红，或淡红，或根本不红，有无外感寒邪闭郁，使咽部不畅；或中下焦阴寒逆气上结等等；更要查脉象、舌象，详细分析判断，不要放过一丝一毫的蛛丝马迹。遇到疑难而难以分析的患者，必须多多详查其前因后果，既使一个病人花上一个小时来分析，也是非常值得的。逐渐地由慢才能过度到较快。因为诊察时间过短，只能走马观花，对于疑难病的分析是非常不利的。

到达能把人体阴阳气血的流行布散，升降出入都动态地有机联系起来看待病证的地步，并且临床用药也能本于人体活体的病理实际来实事求是地根据病情组方用药，你在辨证论治之时，心中所想的就不是书本了，不是书本上的某某证候群，也不仅仅是某些细胞、组织，而是活生生的立体的动态的有着表里内外的相互联系、脏腑经络之间的相互联系、升降出入的相互联系的实实在在的病人。

《伤寒论》的六经辨证方法，也就是说，在张仲景的辨证思维中，是既法天之纪，又用地之理的六经辨证。这种辨证思想，既有分的方法，分阴分阳、分表分里、分虚分实、分寒分热，但却不是仅仅一个分型分证的方法，更重要的是，又有气血阴阳的天圆的周流运动之理，是一种分与合、动与静、局部与整体、外邪与人体正气相互联系相互斗争的、方与圆有机结合的方圆辨证方法。这种方圆辨证的方法，才是《伤寒论》的总体辨证方法。

《伤寒论》《金匮要略》是后世医家的各种著作均无法与之相比的大学问，大著作。仲景当时已经深刻领悟了《内经》等的高深理论，但并没有详细地写成理论性的文字直接表述，而是以大理论、大思维指导临床，写成了《伤寒论》及《金匮要略》。所以，我们必须从《伤寒论》、《金匮要略》中再深思其理论，并加强对于《内经》的学习，以所思悟的更为完善的理论来指导临床实践，才能达到更高水平。《伤寒论》中的理论极为深奥，重点要

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