预防造口旁疝术后感染发生的护理体会

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摘要

造口旁疝是腹部外科领域最具有挑战性的手术之一，良好的围手术期护理可以帮助加速康复，并减少手术相关并发症，本文对造口旁疝术后病人对造口的护理分为几个方面具体论述，以便护士更好的指导患者进行造口护理，从而提高患者对造口的自我管理，实现早日康复回归社会。

在一些肠道和膀胱手术后，有时候医师需要在腹壁上做一个造口，来实现大便的临时性或者永久性改道。如果造口旁出现缺损，腹腔内容物通过造口旁的缺损疝出，即形成造口旁疝。造口旁疝是各类造口手术较为常见的并发症，发生率高达30%～50%[1]，其中回肠造口旁疝发生率为28%、结肠造口旁疝发生率高达48%[2,3]。肠造口旁疝的治疗，与其他疝手术不同，是一个操作技术要求高，对外科医师具有挑战性的问题。而术后并发症，易引起感染和复发。一旦发生造口旁疝，患者自身不能自愈，随着时间延长疝囊增大，会影响患者的日常工作、生活质量，严重的甚至可以危及生命，多数患者只有手术才能得到有效的治疗。手术采用补片材料进行修补，有开放手术和腹腔镜手术2种途径。除了顺利完成手术，良好的护理措施，对患者术后的恢复起到重要作用。

一、临床资料

1．

一般资料：

年10月至年3月首都医科医院西院疝和腹壁外科收治46例造口旁疝患者，其中男性24例，女性22例。年龄54～67岁，平均60～63岁。体重66～88kg，体质量指数(bodymassindex，BMI)：20.34～45.63kg/m2。合并基础疾病：高血压15例，冠心病10例，慢性支气管炎12例，糖尿病6例，良性前列腺增生症5例。既往手术史：直肠癌行Miles手术后发生造口旁疝30例；全结肠切除术术后发生造口旁疝1例；回肠代膀胱术后发生造口旁疝1例。造口旁疝伴有切口疝1例，复发性造口旁疝5例。1例为组织对组织常规缝合修补，5例为采用补片进行修补。术前均行CT检查确诊为造口旁疝，查体初步确定薄弱或缺损区域的大小、程度和疝内容物的情况。疝病史2～10年，平均6.27年。疝环直径7～18cm，均伴不同程度肠管脱垂，其中4cm者25例。总住院时间11～18d。

2．

造口旁疝的病因：

发生造口旁疝的原因很多，最主要的原因是造口本身，有可能是造口周围腹壁出现或多或少的缺损，还可能是腹壁造口的孔洞直径大小很难完全和造口袋的孔洞完全符合。如果过太小会造成造口狭窄、使患者排便的时候非常困难，也会影响到患者造口周围的皮肤，大便对皮肤的腐蚀性很大，严重者甚至需要再次进行手术解除狭窄；如果造口的孔洞稍大即可在造口旁形成小的孔隙，造口肠管的蠕动是持续存在的、而且对造口周围组织有很强的冲击力，时间越久，造口旁的空隙越来越大，从而导致造口旁疝的发生。

如果患者有剧烈且频繁的咳嗽、小便吃力、腹水等使腹内压升高的因素时，则造口旁疝的发病率更高。此外，患者身体瘦弱，营养状况不良、术后造口位置的伤口腹胀以及手术时的不当操作也会增加造口旁疝的发生率。

3．

造口旁疝分型：

共分为4个类型，①真性造口旁疝；②造口间疝；③皮下脱垂；④假性疝。

4．

术后护理：

(1)常规护理：术后严密观察患者生命体征(心率、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等)，腹腔镜手术患者恢复较快，由于切口较小，疼痛程度相对减小。这样可以更早的鼓励患者，根据自己的年龄、疼痛程度、身体状况进行下床活动，必要时需要家属陪同。这样可以使患者心肺功能尽早得到改善，由于下地活动，患者的肠蠕动也会有所改善。随后根据患者病情、遵医嘱术后禁食水，待肠功能恢复后拔除胃管，慢慢逐步开始进食，先从流食开始。因为患者禁食水时间较长，不论患者年龄大小，均要给患者自身肠蠕动一段恢复时间，所以需要逐步恢复到正常饮食。其次手术后几天饮食应清淡为主、不要吃辛辣刺激的食物，最好给予易消化吸收、营养价值含量高的食物。切记不要喝牛奶、豆浆等产气的食物，这会加重病情，使患者的伤口不能很好的愈合。

体位：

去枕舒适平卧位6h，遵医嘱给予患者鼻导管吸氧，可以加速麻醉药的代谢。由于每个人代谢程度不一样，待麻醉恢复后，嘱患者采取平卧屈膝位或半卧位，膝下垫一软枕，减小腹腔内压力及腹部张力，从而减轻切口疼痛感，并防止疝修补处组织裂开。同时多鼓励患者翻身活动。

活动：

卧床期间进行踝泵运动，分为屈伸和绕环两组动作。

①屈伸动作：患者平躺于床上，下肢伸展，大腿放松，轻轻勾起脚尖，尽力使脚尖朝向自己，至最大限度时保持10s，然后脚尖缓缓下压至最大限度时保持10s，然后放松。

②环绕动作：患者平躺于床上，下肢伸展，大腿放松，以踝关节为中心，脚趾作度环绕。每小时练习5次，一天练习5～8次。促进下肢血液循环和淋巴回流，预防下肢静脉血栓。下床时，侧卧起身，减少腹部张力，注意3个30s，第一步，静躺30s；第二步：缓慢坐起，将双腿垂到床沿下坐30s；第三步，站立30s，如无不适，医务人员或家属搀扶再行走。这样3个30s可以有效的防止患者由于麻药反应或是年龄问题导致晕眩状态。

(2)腹部护理：术后注意保暖，防止受凉而引起咳嗽；咳嗽时用手掌按压、保护切口处，防止切口张力增高。保持排便、排尿通畅，必要时给予药物通便。有尿潴留的患者，在采取腹部按摩、热敷、听流水声等诱导排尿无效的情况下，要及时导尿。部分患者术后腹胀，主要由于患者术后疝内容物回纳，腹腔容积减小，以及麻醉所的致肠蠕动减弱引起。此时应鼓励并协助患者尽早下床活动以促进肠蠕动，进流质饮食，同时还要密切观察造口处有无排泄物，有无肠鸣音亢进。排除术后肠梗阻，如辅助检查及体征提示肠梗阻，应予禁食、胃肠减压、灌肠、生长抑素和营养支持等治疗[10]。

(3)造口护理：术后建议患者尽早下床适度活动，对于术中未进行肠管处理的患者，应早期进食，促进胃肠蠕动，尽早恢复造口排泄功能；术中肠管损伤，修补术后的患者，观察腹腔引流情况，延迟进食时间，注意观察造口肠管的血运及黏膜颜色，及时发现造口坏死与塌陷等，在一定时间内要对造口带进行调整，并将其附近皮肤进行清洗，一旦出现损伤，可借助保护膜或溃疡药等进行治疗，之后继续进行造口袋安装[10]。

(4)切口观察和引流管护理：术后护士将管路妥善固定，卧床或翻身时，保护好引流管，避免受压、打折、脱垂，下床活动时，将引流袋固定于大腿上1/3处，避免引流液反流。同时术后也要严密观察患者切口情况，是否有红肿外渗现象，一定要保持敷料清洁干燥，尤其是更换造口袋的时候，要尽量距离切口远一点，这样可以避免排便时候污染切口。切口感染是导致疝复发的重要原因，严密观察伤口及造口情况，观察伤口敷料清洁情况，如有渗出或伤口周围出现红、肿、热、痛应及时告知医护人员。

(5)皮肤护理：患者体位还原后，应注意观察受压部位皮肤，有无压红或破溃等情况，首先密切观察患者皮肤情况，给予患者勤翻身，并做好患者家属的宣教工作。遇到问题，及时采取可行有效的办法。帮助患者减轻压力也给患者家属减少经济方面的负担。

(6)造口袋的更换和指导：采用标准化ARC流程进行造口的更换：A(佩戴，Apply)：保持皮肤干净、干燥及选择合适的底盘中心孔径非常重要，水肿早期肠造口体积较大时宜选用底盘中心孔，可剪直径较大的造口袋；R(揭除，Remove)：轻柔地揭除，以减少对皮肤的损伤；C(检查，Check)：检查底盘背面的黏胶粘性是否良好，或是由于时间原因是否被腐蚀，以及是否有排泄物残留；检查造口周围的皮肤是否有发红或破损[5]。

(7)造口并发症的护理：

①造口周围刺激性皮炎：我们常规在术后3d向患者及家属示范更换造口袋，指导造口袋粘贴的技巧。对造口周围皮肤凹凸不平的患者给予使用防漏膏，或使用凸面底盘的造口袋，以确保粪便的有效收集，减少渗漏。

②造口水肿：观察造口黏膜的颜色、水肿程度。轻度水肿：大部分腹膜外造口早期出现了程度不一的水肿现象，这种手术后初期的水肿6～8周内会自行缓解，通常不会对患者造成损害，因而不需要任何处理。严重水肿：避免黏膜损伤和缺血。水肿的肠造口黏膜容易受损，护理人员应注意观察和保护：使用两件式造口袋，便于湿敷；3%高渗盐水湿敷，以纱布蘸上此溶液后覆盖在肠造口黏膜上，2～3次/d，20～30min/次。

③感染：切口感染是疝复发的主要原因之一。补片感染是造口旁疝术后严重的并发症，发生率为0.9%～9.5%[10]。腹腔镜下修补造口旁疝，整个手术过程都在封闭的腹腔内完成，避开手术原区，可降低术后切口感染及补片感染的发生率[11]。手术前要做好肠道准备，术区皮肤准备，遵医嘱使用预防性抗生素。术后注意观察生命体征变化，保持切口敷料清洁干燥，如有渗出液渗透敷料及时更换，避免切口污染，造成造口旁疝术后切口感染及补片感染。本组中切口积液患者3例，均经引流换药处理后痊愈。

④血清肿：血清肿常发生于术后3～5d，多发生在疝囊较大，黏连的患者。积液量少、症状轻或无症状的血清肿多能自行吸收。积液量较多无法自行吸收，患者有异物感、压迫感、疼痛等症状，需行穿刺抽取积液。穿刺操作时要严格遵守无菌操作。如留置引流管要定期冲洗、严格消毒，保持管路通畅，准确记录引流量避免感染。

⑤肠管损伤：术后严密观察引流管是否通畅，引流液的颜色、性质、量的变化，并做好护理记录。

(8)健康教育：指导患者收缩腹肌：患者排气、排便后进行，不引起患者腹痛为原则。由于腹膜外造口拖出的肠管在脏层腹膜和壁层腹膜潜行一段，因此该段肠管的壁层腹膜的神经组织可对肠蠕动有感觉，而且造口位于腹直肌上，理论上可以通过收缩腹肌来节制造口控制排便[4,12,13]，故护理人员可指导患者在感觉到肠蠕动到达造口近段肠管时收缩腹肌，可以起到节制排便的作用，以此方法逐渐地养成定时排便的习惯。

(9)出院指导：

①保持心情愉快，生活有规律。

②饮食上注意循序渐进，少食多餐，进清淡易消化饮食，以保持排便通畅。

③进行适量活动，术后3个月内避免重体力劳动，如提水、搬运重物等。

④避免剧烈活动，如跑步、打球、游泳等。咳嗽、打喷嚏时用手按压伤口，保持排尿及排便通畅。

⑤正确佩戴腹带3～6个月年。

⑥肥胖患者控制体重，降低BMI；吸烟患者戒烟。

总结：

造口患者的自我护理能力和生活质量密切相关，护士要根据患者的需求，采取多种形式的造口护理指导，传授造口护理知识，如造口袋的更换、饮食、运动等，同时还要对患者进行心理咨询，为患者提供生活、心理、社会适应方面的专业知识，提高其生命质量，使患者更好地回归社会。

中华消化病与影像杂志（电子版）,,9(6)赵升靖,商玉环,程莉丽

来源：消化科空间呢