癌性肠梗阻middot肠

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减压治疗是肠梗阻治疗的关键。癌性肠梗阻时，肠道引流是肠道减压治疗的主要物理措施，方法颇多，各有优势。如经内镜引流术，不仅可以直观地发现结直肠病变并获取活检病理标本，而且可采取下述相应治疗措施，以期缓解结直肠梗阻症状、利于术前肠道准备、作为择期手术桥梁、提高姑息治疗效果、甚至达到治愈目的。1.肠梗阻导管引流术：年，日本学者石田康男发明了肠梗阻导管，通过内镜将导管置入梗阻结直肠近段，起到冲洗、引流的目的。尽管肠梗阻导管的临床应用尚处于起步阶段，但目前的成功病例表明其疗效肯定、安全，有望成为治疗急性低位结直肠梗阻的首选治疗措施。肠梗阻导管有经鼻型和经肛门型两类：(1)经鼻型导管：主要适用于黏连性、麻痹性或其他良性狭窄造成的肠梗阻，通过胃镜或X线监视下放置，可对结直肠梗阻部位近端引流减压，也可通过导管注入中药、植物油等，直接作用于梗阻上端；对于腹腔黏连严重或反复黏连的患者，可利用该导管在术前进行减压，也可在术中进行肠排列，避免术后梗阻复发；通过肠梗阻导管注射造影剂行腹部平片检查，可进行梗阻的定位诊断及程度判断，从而决定是否需要急诊手术，减少肠坏死等并发症的发生；(2)经肛型导管：主要适用于结直肠癌造成的梗阻或其他良性狭窄造成的脾曲以下部位的梗阻，通过电子结肠镜或X线监视下放置，导管越过狭窄部位，可进行减压引流，利于术前肠道准备和相关检查，免除术中肠道清洗，缩短手术时间；缓解腹部症状，避免急诊手术所致的相关并发症的发生；减少腹壁造口几率，增加一期切除吻合的可能性和成功率。2.球囊扩张术：经内镜球囊扩张术，治疗结直肠狭窄，是一种简单、安全、有效的方法。对于结直肠术后吻合口狭窄、黏连性狭窄及克罗恩病、肠结核、溃疡性结肠炎等引起的结直肠良性狭窄，经内镜球囊扩张术可作为首选治疗方法，但需长期随访，必要时可重复进行扩张，这样可使绝大部分结直肠良性狭窄患者避免剖腹手术。有文献报道经内镜球囊扩张术已成为狭窄型克罗恩病治疗的首选治疗方法，其成功率高达80%，该治疗方式可保留肠管，避免术后吻合口瘘等手术风险。球囊扩张导管，由高弹性橡胶制成，具有高强度扩张和回缩功能，可根据病情需要采用不同的压力和扩张直径，扩张时球囊可产生放射状扩张力作用于狭窄部位，而不产生纵向撕脱力，不易造成肠管损伤，并能在结肠镜直视下进行。操作过程中，在结肠镜下找到狭窄口，经活检孔道插入冲水管，注入泛影葡胺，观察狭窄部位的大小、形态、长度。低位狭窄可以在结肠镜直视下进行扩张，高位狭窄必须在X线监视下进行扩张。如果狭窄长度5cm可行多次扩张。3.结肠支架引流术：结肠支架治疗急性肠梗阻始于二十世纪90年代，较之于传统结肠造瘘术，具有侵入性小、并发症少、效费比高等优点，目前已被广泛用于良恶性病变引起的结直肠梗阻治疗。随着材料科学和内镜技术的不断发展，结肠支架引流术用于结直肠梗阻治疗，正在发挥越来越重要的作用，既可用于结直肠恶性梗阻的姑息性治疗，也可以作为急性梗阻的过渡性治疗;既可用于左半结肠，也可用于右半结肠；既可用于恶性狭窄，也可用于良性狭窄。因此,有学者认为结肠支架引流可作为结直肠梗阻治疗的首选方法，也有学者认为结肠支架应作为恶性结肠梗阻的一线治疗方案和有选择的良性结肠狭窄的潜在治疗措施。结肠支架,根据制作材料不同，分为金属支架或生物可降解支架：金属支架多应用于结直肠恶性梗阻的治疗，其中最常用的自膨胀式钛镍记忆合金支架(self-expandablemetallicstent,SEMS)具有形状记忆特性，在不同的温度时表现为不同的结构相，并能随正常的肠道蠕动而变形，使支架保持较长时间通畅；生物可降解支架的材料常见的为聚乳酸化合物，有良好的生物兼容性，对体内组织的刺激性小，并可以根据临床需要调节支架降解时间，临床上多用于肠道良性疾病引起的狭窄。根据支架表面是否有被覆膜，分为覆膜支架和无覆膜支架：覆膜支架由于在表面覆盖的材料封闭了支架网眼，能防止肿瘤向肠腔内生长，但置入后易发生支架移位，可用于容易发生或已经发生结肠瘘的结直肠良恶性肿瘤患者；无覆膜支架置入后不易移位，但常因肿瘤向支架内生长及肿瘤外压等原因出现支架梗阻，多用于结直肠恶性梗阻患者的术前过渡性治疗。SEMS的临床适应证：(1)可作为有症状的左半结肠癌性梗阻患者外科择期手术的过渡性治疗方法，使一期切除吻合成为可能，进而明显降低造瘘率和术后并发症发生率；(2)对有可能治愈的左半结肠癌性梗阻的患者，如果急诊手术风险较大，可以考虑用SEMS代替外科急诊手术，并建议SEMS术后5-10天行择期手术；(3)对于合并严重心肺功能障碍、无法接受手术治疗患者，可作为最佳治疗手段；(4)对于晚期MBO患者，可作为姑息性治疗的首选治疗方法。SEMS治疗的常见并发症，包括出血、肠道刺激症状、支架移位、支架梗阻、肠穿孔等。轻微并发症，如少量出血、疼痛、里急后重等，绝大多数可自行消失。而较严重的并发症，如支架移位、支架梗阻、肠穿孔，必须通过内镜介入治疗或者手术治疗。有研究指出，与无覆膜支架相比，使用覆膜支架治疗结直肠恶性梗阻时，常发生晚期支架移位，但较少发生因肿瘤向支架内生长所致的支架梗阻。肠穿孔主要是由于肠壁长期缺血水肿及肿瘤浸润肠壁所致，常发生在支架置入后30天内,需手术治疗。

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