罗雪梅，成宁海
恶性肿瘤终末期治疗是指对于晚期或复发恶性肿瘤，临床上已无针对肿瘤的根治性治疗方法，为缓解原发病引起的并发症和不适症状，维持生理功能，改善生活质量，所行的姑息性治疗。应尽可能避免由于治疗相关的副作用或并发症给患者带来额外的痛苦和经济负担。终末期的处理包括肠梗阻和泌尿系梗阻，各种普通躯体症状处理，如乏力、疼痛、恶心呕吐、腹泻便秘等，以及社会心理精神上的需求。这里主要分析妇科晚期或复发恶性肿瘤终末期最常见的肠梗阻及泌尿系梗阻的处理。
01
肠梗阻
1．概述恶性肠梗阻（malignantlargeand/orsmallbowelobstruction）常见于胃肠道和盆腔恶性肿瘤，妇科肿瘤中，以晚期卵巢癌多见，其他如子宫肉瘤和子宫内膜癌（浆乳、黏液、癌肉瘤）也可转移至肠道引起梗阻。25%～50%晚期或复发卵巢癌门诊随诊中出现肠梗阻，治疗后65%肠梗阻还会复发。妇科恶性肿瘤先转移至肠道或者肠系膜表面，进一步浸及肌层，甚至黏膜层，肿瘤外压性的压迫肠腔引起肠梗阻，或者因手术及腹腔化疗、放疗后的粘连引起。由于小肠的肠腔比结肠要细一些，因此妇科恶性肿瘤主要引起小肠梗阻；这点与肠道原发恶性肿瘤引起肠梗阻的情况不同，因为小肠原发恶性肿瘤相对少见，肠道原发恶性肿瘤几乎都是发生在结肠和直肠，因此肠道原发恶性肿瘤引起的肠梗阻主要发生在结肠或直肠。出现肠梗阻患者与初次手术即有肠道转移、初次手术未达到基本切净效果、临床分期Ⅲ期或Ⅳ期相关。非围术期出现肠梗阻一般提示肿瘤进展或复发。不明原因的肠梗阻提示卵巢癌复发可能，但不能因为出现肠梗阻就确定复发或肿瘤进展，因为其中5%～24%肠梗阻属非肿瘤性的，如手术、腹腔化疗和放疗后粘连引起。
2．临床表现腹痛、腹胀、恶心呕吐和停止排气、排便。患者首先出现排气减少甚至消失、停止排便，出现轻度腹胀，这时候是为早期肠梗阻或者不全肠梗阻，随着病情加重，出现恶心呕吐，92%患者出现中～重度腹痛和腹胀。
早期不全肠梗阻阶段，通过禁食水，给予一定的泻药，如液状石蜡、番泻叶等，很快就可能出现排便，随后排气症状能够改善，可避免完全性肠梗阻的发生，避免了痛苦和为此进行治疗的费用及负担。
患者有不全肠梗阻病史，应该格外重视平时的饮食情况，选择容易消化、吸收的有营养的食物，避免再次发生肠梗阻。
不全肠梗阻可进展为完全肠梗阻。由于高位小肠梗阻常见，因此临床上见到的卵巢癌患者的完全性肠梗阻主要表现是严重恶心呕吐，量大，可超过ml/d；如果是低位的结肠梗阻，恶心呕吐症状轻，呕吐量少，早期甚至没有明显的呕吐，随着肠道中肠液逐渐增多，出现较严重呕吐，腹胀和腹痛症状较突出。腹痛突然加重并出现发热时，需警惕肠缺血坏死或肠穿孔，此时查体会有明显的反跳痛和肌紧张。如发热同时出现血白细胞和中性粒细胞的升高提示合并感染。查体：脱水表现如心动过速、直立性低血压、尿量减少。视诊腹部膨隆。听诊肠鸣音减弱或消失，需注意有无气过水声，甚至金属音调的高调肠鸣音。叩诊鼓音。
3．诊断依据症状和体征以及影像学，腹部立卧位片提示肠管扩张、气液平面，确定梗阻的部位是高位或低位。小肠梗阻可以见到积气扩张的小肠腔如“鱼骨”状，气液平面一般短小；结肠梗阻可以见到积气扩张的大团结肠袋，气液平面一般较大；横膈游离气体提示肠穿孔。合并腹水或严重肠梗阻（肠腔内充满了肠液）的患者，腹部立卧位X线片可能不会出现肠管扩张、气液平面等表现，诊断困难，对于这样的患者，或者高度可疑肠缺血坏死或肠穿孔者，需行腹盆增强CT以明确诊断，同时了解梗阻位置、梗阻的严重程度，肿瘤转移情况及腹腔积液、膈下积气等，指导手术治疗。如果是肿瘤广泛转移和进展引起的恶性肠梗阻，并且临床上没有有效的措施能控制肿瘤，则预示肿瘤终末期，治疗原则以缓解症状、改善生活质量为主。
我们将结合病例谈谈治疗方案原则的选择，如何依据患者病情及需求，个体化治疗。
具体病例分析详见下期~
摘自协和妇产科查房手册
本期编辑：袁振、王遥
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