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最新的流行病学研究表明，我国成人糖尿病的患病率已达11.2%。最新的流行病学研究表明，我国成人糖尿病的患病率已达11.2%。而在年，我国糖尿病患病率仅为0.67%。就诊的糖尿病患者数量不仅越来越多，还有一点深刻的感受：患者初诊时高血糖屡见不鲜，可高达20-30mmol/L，还可能同时合并酮症酸中毒及其它系统的严重疾病，使诊治变得困难重重。这一次，我就收治了一个血糖51.68mmolL、血清胰酶正常上限3倍的年轻患者……看到化验指标，我捏了一把汗……那天正要下班，一位骨科的同事给我打“我有个老病人，手指血糖high了，马上收到你们科室来！”病例
患者男，40岁，由轮椅推入病房，精神极差。
我赶紧询问病情：1周前无明显原因出现口干多饮、多尿，2天来自觉恶心，不欲饮食，基本未进食，呕吐两次，均为胃内容物，无明显腹痛，无心慌、胸闷、胸痛。大便两日未解，小便量少。既往原发性高血压病5年，血压最高/mmHg，现服氨氯地平片降压治疗，血压未监测。有痛风病史3年，去年左足第一跖趾关节行痛风石取石术，现服非布司他治疗。否认家族遗传病史。
患者体型肥胖，身高cm，体重达kg，BMI37.18kg/m2，体温36.5℃，血压/80mmHg，精神极差，皮肤干燥，呈脱水貌。心率次/分，节律整齐，剑突下及左下腹压痛，无反跳痛，下肢无水肿。神经系统检查未见异常。
看到实验室指标（表1），我捏了一把汗：表1患者入院后首次实验室检查其它辅助检查：心电图示窦性心动过速；超声示重度脂肪肝，胰腺未见异常；腹部平片未见气液平面；肺部CT未见异常，腹部CT胰腺未见异常。病例处理思路：从两个方面着手遇到这种棘手的病例，我通常从两个方面进行处理：一是高血糖及其急性并发症，二是合并的其它疾病。
?高血糖及其急性并发症
从实验室检查看，血浆有效渗透压=51.68（静脉血糖）+2×[.35（血钠）+5.63（血钾）]=.64mOsm/L，而高渗性高血糖状态的血浆有效渗透压≥mOsm/L，因此结合血糖、尿酮体、血气分析等，糖尿病酮症酸中毒确诊无疑。患者脱水严重，心率增快，伴有高钾血症、低钠血症和低氯血症，内环境一塌糊涂，得赶紧开两个静脉通道，持续静滴胰岛素、补液。版《中国2型糖尿病防治指南》推荐采用连续胰岛素静脉输注剂量为0.1U·kg?1·h?1。根据患者体重计算，每小时可输注11U胰岛素。我处理时比较谨慎，起始胰岛素输注8U/h逐步加量至10U/h，保持血糖每小时下降2.8-4.2mmol/L即可。补液的速度应先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15-20ml·kg?1·h?1（一般成人1.0-1.5L），根据血压、出入量、实验室指标及临床表现调整。待血糖≤11.1mmol/L时，再给予5%葡萄糖+胰岛素静脉输注。还要注意的是，尿素氮（mg）/血肌酐（mg）10需考虑肾前性因素，患者尿素氮/血肌酐=18.8，既往肾功能正常，因此考虑血容量不足所致肾功能不全。另外，若尿量正常，血钾5.2mmol/L时应静脉补钾。版中国指南推荐仅在pH≤6.9的患者考虑适当补碱治疗，故该患者无需补碱。在诊治过程中，每小时需要监测1次血糖，每4小时监测1次血电解质、血气分析及肾功能。目前的诊治的另一个困难在于，患者糖尿病抗体阴性，C肽水平较低，糖化血红蛋白高达12.9%，糖尿病如何分型？
?合并其它疾病
糖尿病酮症酸中毒一般存在诱因，这些诱因必须仔细寻找，包括急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死等。除了诱因，还需要考虑是否合并其它疾病。患者既往合并高血压病、痛风，不再赘述，这里给予相应的降压及降尿酸即可，那么，从体征和辅助检查还能寻找哪些蛛丝马迹？从血常规入手，白细胞数量增加，存在感染吗？但不排除与脱水、血液浓缩因素参与，无法反映感染的真实状况。再看降钙素原这个参考意义较大的细菌感染生物标志物，当降钙素原为0.05-0.5μg/L，患者无或仅有轻度全身炎症反应，可能为局部感染。患者降钙素原和C反应蛋白均轻度升高，感染的部位何在？肠梗阻、急性胃肠炎、急性胆囊炎、肺部感染、尿路感染......这些疾病在我脑海里迅速闪过，但参照患者症状、辅助检查一一排除了。而血淀粉酶和脂肪酶的异常升高引起了我的注意。因为患者腹部有轻度压痛，加之伴有恶心、呕吐，所以检查了上述指标。是急性胰腺炎吗？诊断急性胰腺炎需要至少符合以下三个标准中的两个：①与发病一致的腹部疼痛；②胰腺炎的生化证据[血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于正常上限的3倍]；③腹部影像的典型表现（胰腺水肿/坏死或胰腺周围渗出积液）。患者并无急性胰腺炎典型的腹部疼痛，影像学也未见胰腺异常，急性胰腺炎可能性不大。急性胰腺炎的典型症状为尿淀粉酶在发病24小时上升，持续1-2周。但该患者发病2天尿淀粉酶却正常，所以这点也不符合急性胰腺炎的特点。而在糖尿病酮症酸中毒失代偿阶段可以出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，所以患者的症状和体征是可以用酮症酸中毒解释的。那么，患者的糖尿病究竟如何分型，血清胰酶为何异常升高呢？后续治疗效果如何？……且听下回分解！
参考文献：
[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.中华糖尿病杂志,,13(4):-.
[2]中华医学会糖尿病学分会.中国高血糖危象诊断与治疗指南.中国糖尿病杂志,,5(8):-.
[3]潘健涛,曹聪.慢性肾衰竭的实验室检查.新医学,,36(2):-.
[4]中华医学会急诊分会,等.急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识.中华急诊医学杂志,,30(2):-.
本文首发丨医学界内分泌频道本文作者丨主治医师徐乃佳审核专家丨王建华责任编辑丨曹前
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