临床研究机器人辅助回肠膀胱扩大术治疗

作者

朱李祁小龙徐智慧毛祖杰刘锋沃奇军王帅张大宏王晏鹏

作者单位

医院泌尿外科，杭州

引用本刊

朱李,祁小龙,徐智慧,等.机器人辅助回肠膀胱扩大术治疗神经源性膀胱的初步经验[J].中华泌尿外科杂志,,42(2):-.

DOI:10./cma.j.cn--.

目的

探讨机器人辅助回肠膀胱扩大术治疗神经源性膀胱的可行性、安全性和临床疗效。

方法

回顾性分析年3月至年11月医院收治的12例神经源性膀胱患者的病例资料，男11例，女1例。平均年龄38（12～67）岁。12例术前均有尿失禁、排尿障碍以及膀胱安全容量减小、膀胱内压力增高导致输尿管反流等症状，病因包括脊髓损伤8例，脊髓发育不良4例。12例术前均行间歇导尿。术前血肌酐（.58±44.60）μmol/L，总肾小球滤过率（61.63±18.04）ml/（min·m2）。术前尿动力学检查：膀胱安全容量（95.67±39.10）ml，充盈期末膀胱内压力（63.30±6.02）cmH2O（1cmH2O=0.kPa），膀胱顺应性（10.24±1.14）ml/cmH2O，残余尿量（.58±80.89）ml，尿流率（3.88±3.63）ml/s。术前膀胱造影检查可见膀胱挛缩明显。超声检查示均有不同程度肾盂积水和输尿管扩张，输尿管反流分级Ⅰ度2例，Ⅱ度4例，Ⅲ度4例，Ⅳ度2例。12例均行机器人辅助回肠膀胱扩大术，采用5点穿刺法。横向切开膀胱前壁全层。在距回盲部20～25cm处截取回肠约30cm。纵行剖开回肠并将其中点缝合固定于膀胱后壁中点，以固定点为起点依次将肠管向膀胱两侧缝合，最后双侧输尿管分别置入1根单J管。记录术中出血情况、截取肠管时有无损伤邻近脏器、输尿管开口有无损伤、吻合口密闭性、吻合肠管是否通畅，以及术后并发症（吻合口瘘、肠梗阻、腹腔出血）、尿动力学检查参数和患者生活质量。患者术后6个月内应用托特罗定2mg/d。

结果

本组12例手术均顺利完成，无中转开放手术。手术时间（.80±12.00）min。术中出血量（84.00±23.20）ml。术后肠道功能恢复时间（3.30±1.30）d。术后住院时间（12.10±3.10）d。术后盆腔引流管留置时间（3.80±1.20）d。术后2周拔除导尿管和单J管。术后平均随访19.40（3～24）个月。术后3、12、24个月复查膀胱安全容量分别为（.83±33.56）、（.90±31.09）、（.00±33.72）ml，充盈期末膀胱内压力分别为（18.60±0.92）、（15.70±1.42）、（12.96±1.34）cmH2O，血肌酐分别为（81.43±21.10）、（74.34±15.70）、（72.90±15.90）μmol/L，膀胱顺应性分别为（37.94±4.22）、（40.40±3.98）、（43.42±4.20）ml/cmH2O，总肾小球滤过率分别为（91.52±9.49）、（.18±5.65）、（.41±6.50）ml/（min·m2），与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.）。1例术后经24个月膀胱排尿训练后可基本自行排尿；3例术后以导尿管间歇导尿为主，辅以自主排尿；余8例完全依赖导尿管间歇导尿。12例术后均未出现吻合口瘘、肠梗阻和腹腔出血等并发症。

结论

机器人辅助回肠膀胱扩大术能有效扩大膀胱容量、降低膀胱内压、改善膀胱顺应性、预防输尿管反流、保护肾功能，是治疗神经源性膀胱微创、精准、损伤小、并发症少、恢复快的可选择方法。

神经源性膀胱是指因具有控尿功能的中枢神经系统或周围神经系统受到损害而出现的尿潴留、尿失禁和肾积水，并因膀胱输尿管反流等症状导致泌尿系感染和肾功能受损，最终危害患者生命健康[1]。其中尿失禁与膀胱输尿管反流是影响患者生活质量的最主要因素[2]。临床上认为利用肠道行膀胱扩大术治疗神经源性膀胱是目前最佳治疗方案[3]。膀胱扩大术可以降低膀胱内压力，增加膀胱顺应性，减少膀胱输尿管反流从而降低泌尿系感染、尿失禁的发生率并改善患者生活质量。随着科技的进步、手术器械的更新，目前泌尿外科手术朝着微创化方向发展，机器人辅助腹腔镜手术越来越多地被用于临床。由于机器人手术系统的机械臂具有多角度操作、动作灵敏、定位精准等优点，特别适合在盆腔这类狭窄空间进行分离、切割、止血、结扎、缝合等手术操作，可减少对血管、神经、淋巴管等的损伤，对于患者术后恢复以及保留控尿功能等具有很大的优势[4]。本研究回顾性分析年3月至年11月医院收治的12例神经源性膀胱患者的病例资料，探讨机器人辅助回肠膀胱扩大术的可行性、安全性和临床疗效。

一、一般资料

本组12例，男11例，女1例。平均年龄38（12～67）岁。病因包括脊髓损伤8例，脊髓发育不良4例。病程2～35年，均存在尿失禁、排尿障碍以及膀胱安全容量减小、膀胱内压力增高导致输尿管反流等症状，尿失禁次数（4.25±1.22）次/天。12例术前均行间歇导尿，（8.33±1.37）次/天。血肌酐（.58±44.60）μmol/L，总肾小球滤过率（glomerularfiltrationrat，GFR）（61.63±18.04）ml/（min·m2）。术前尿动力学检查：膀胱安全容量（95.67±39.10）ml，充盈期末膀胱内压力（63.30±6.02）cmH2O（1cmH2O=0.kPa），膀胱顺应性（10.24±1.14）ml/cmH2O，残余尿量（.58±80.89）ml，尿流率（3.88±3.63）ml/s。术前膀胱造影检查可见膀胱挛缩明显（图1）。超声检查示均有不同程度肾盂积水及输尿管扩张。参照静脉尿路造影（IVU）检查输尿管反流分级标准[5]：Ⅰ度，造影剂反流入输尿管但未进入肾盂；Ⅱ度，造影剂反流入肾盂，但集合系统无扩张；Ⅲ度，反流并输尿管或肾盂扩张，但肾盏形态无明显改变；Ⅳ度，扩张的输尿管轻度迂曲，肾盏明显变钝；Ⅴ度，整个集合系统明显扩张，肾盏乳头消失，输尿管明显迂曲。本组12例中，Ⅰ度2例，Ⅱ度4例，Ⅲ度4例，Ⅳ度2例。

二、手术方法

全麻，患者取头低足高30°位[6]。采用5点穿刺法，分别为脐缘置入12mm套管，放置30°3D观察镜；左、右腹直肌旁脐下2cm处置入12mm套管，放置1号、2号机械臂；右侧髂前上棘上方置入12mm套管，放置3号机械臂；左侧锁骨中线平脐处置入12mm套管作为辅助孔。进入盆腔后横向或纵向切开膀胱前壁全层（图2A），切开膀胱至其最高点位置，避免损伤双侧输尿管开口。距回盲部20～25cm处截取回肠约30cm，切开肠系膜（图2B）并整齐离断肠管用于膀胱扩大。将离断回肠的远、近端用3-0可吸收线黏膜对黏膜吻合，恢复肠道连续性。将截取的肠管用电刀纵向剖开（图2C），用3-0可吸收线将所取肠管中点缝合固定于切开膀胱的后壁中点（图2D）。中点缝合固定后将剖开的肠管前后缘对合缝合，再从固定点将缝合好的肠管沿切开的膀胱壁向两侧缝合（图2E），缝合至前壁中点后再将肠管切口缝合关闭。关闭膀胱前经尿道于双侧输尿管分别置入1根单J管（图2F），并确切固定在导尿管上。缝合关闭回肠系膜，冲洗腹腔，术毕，盆腔留置引流管1根。

三、随访方法

术后3、12、24个月随访，随访内容包括：排尿情况、B超或CT检查肾积水情况、血肌酐水平、总GFR，以及尿动力学等检查结果。

四、统计学方法

采用SPSS20.0统计软件处理数据。计量资料采用Mean±SD表示，手术前后指标比较采用t检验。计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

本组12例手术均顺利完成，无中转开放手术。手术时间（.80±12.00）min。术中出血量（84.00±23.20）ml。术后肠道功能恢复时间（3.30±1.30）d。术后住院时间（12.10±3.10）d。术后盆腔引流管留置时间（3.80±1.20）d。患者术后均未发生回肠吻合口瘘、漏尿、败血症等严重并发症。术后每天早晚经导尿管用0.02%呋喃西林液20ml低压冲洗膀胱，术后2周拔除导尿管和单J管。

术后平均随访19.40（3～24）个月。术后3个月，12例均依赖导尿管间歇导尿；术后12个月，4例以间歇导尿为主，辅以自主排尿，余8例完全依赖导尿管间歇导尿；术后24个月，1例经24个月膀胱排尿训练后可自行排尿，3例以间歇导尿为主，辅以自主排尿，8例完全依赖导尿管间歇导尿。与术前指标相比，术后3、12、24个月患者膀胱安全容量及膀胱顺应性显著增加，充盈期末膀胱内压力、血肌酐水平、双肾GFR、导尿次数、尿失禁次数、残余尿量及最大尿流率较术前改善明显（表1）。术后3个月复查B超、CT示12例肾盂积水及输尿管扩张情况较术前均有明显改善，分级为Ⅰ度3例，Ⅱ度6例，Ⅲ度3例。术后3个月膀胱逆行造影检查示膀胱安全容量明显增加，未见膀胱输尿管反流（图3）；膀胱镜检查可见回肠膀胱壁生长良好，未发生切口渗出感染，未见膀胱结石等异物。

神经源性膀胱主要是由于患者调节排尿的中枢或者周围神经受损，导致膀胱顺应性降低，进而膀胱安全容量减小，引起膀胱内压力增高，最终造成膀胱输尿管反流，影响患者肾功能甚至威胁患者生命安全。目前，膀胱扩大术是治疗神经源性膀胱的主要方法，其作用就是通过扩大膀胱容量，降低膀胱内压力，提高膀胱顺应性，减少输尿管反流而导致的肾功能损害[7]。传统的膀胱扩大术多为开放术式，采取回肠和乙状结肠扩大术或组织工程补片膀胱扩大术[8]等方法。由于传统开放手术对患者创伤较大且患者术后肠道并发症较多[9-10]，通过微创技术来治疗神经源性膀胱是临床医生探索的方向。祁小龙等[6]和Meng等[11]报道了腹腔镜回肠膀胱扩大术，在增加膀胱安全容量、降低膀胱内压、改善肾功能、减少尿失禁以改善患者生活质量等方面取得了明显的效果。虽然腹腔镜手术存在手术时间相对较长、技术要求过高的问题，但由于微创手术后患者肠道功能恢复快、并发症少的优势，在临床上有很大的应用前景。目前，随着机器人辅助技术的发展，国外已有运用机器人辅助腹腔镜行肠道膀胱扩大术的报道[12]。本研究借鉴国外机器人手术治疗神经源性膀胱的技术，也取得了一定的效果，总结经验如下。

膀胱扩大术难度较高。首先要评估膀胱本身的条件，本组12例的病因主要为脊髓损伤或脊髓发育不良，患者病程较长，膀胱容量变小，膀胱壁往往增厚、纤维化明显，肌壁层僵硬、弹性差，膀胱顺应性不佳。本组术中对原有膀胱壁的处理采用膀胱切口最大化，即打开膀胱后观察膀胱情况，将膀胱横向或纵向切开，切口至少达膀胱最高点与最低点连线的中点，再将膀胱前顶壁的膀胱壁切除，达到切口直径最大化，这样扩大的肠道膀胱与原膀胱比较协调，吻合痕迹不明显，也可使膀胱容量增大且形态比较理想。术中注意保留膀胱三角和底部，避免损伤输尿管口。本组12例术后膀胱造影检查示膀胱形态类似于球形，膀胱吻合环口不明显。

回肠肠道裁取的长短要根据留有膀胱的多少和质量来决定，一般裁取长度为30cm左右。裁取回肠时应注意肠道血供，切开肠系膜3～5cm，适当注意肠系膜的血管走行，避开主要影响近心端肠管的血管，以减少术中出血和影响血供。术中切开系膜对侧肠管壁时尽量于中线切开，切口应整齐，以便缝合，必要时于肠管中置入F22胸腔引流管辅助肠管中线切开。缝合时先将所取肠管中点固定于残留膀胱后壁中点，一方面有较好的固定作用，另一方面可以作为准确的缝合起点。中点缝合固定后最好将剖开的肠管前后缘对合缝合，再从固定点将缝合好的肠管顺残留膀胱壁向两侧缝合，缝合至前壁中点后再将肠管切口缝合关闭。

机器人辅助腹腔镜手术的优点：机器人手术系统具有10倍放大的三维视野[13]，术中可以对回肠系膜血管进行精确游离，减少血管损伤，保证游离肠段的血供，减少坏死导致漏尿的风险，有利于患者的恢复。此外，机械臂可以提供7个自由度的活动范围并可滤除人手的颤抖[14]，可以提高精确缝合的质量，减少医生疲劳，避免吻合时缝线对回肠膀胱的牵拉切割作用，提高了手术的准确性和安全性，降低了术后并发症的风险。

机器人手术的不足之处：首先，医疗费用昂贵，比普通腹腔镜手术费用增加1倍。以本院为例，普通腹腔镜回肠膀胱扩大术费用4万元，其中医保报销70%，机器人辅助腹腔镜回肠膀胱扩大术费用8万元，其中4万元为自费。其次，视野放大状态下的肠道裁取长度不易准确判断，机器人手术视野过于局部，比开放手术更难估计。再次，机器人手术对于较胖患者的系膜血管没有很好的观察手段，游离肠系膜时容易出血，有可能影响血供。最后，机械臂抓持力大，容易损伤肠壁，特别是手术时患者取头低足高位，肠道向头端下垂，张力较高，采用机械臂抓持时容易损伤。

减少术后肠梗阻和漏尿并发症的关键是肠道的精细吻合。裁取肠管时切缘要整齐、血供要好，吻合时先在系膜和其对侧缝合固定，再用3-0可吸收线间断或连续缝合，缝合针距约2mm，打结松紧适当，以确保对血供的影响最小，吻合后的肠管宽畅，可保持良好的通畅性。膀胱扩大部分的吻合也需要确保肠管壁血供，同时精细缝合，以减少漏尿可能。另外，留置单J管使术后尿液直接引出体外，不在膀胱内停留，可减少漏尿，促进愈合，同时也可减少漏尿对肠道的刺激导致的肠梗阻。术中要充分冲洗腹腔，将腹腔内的肠道内容物和血块、渗出物以及电刀烧灼坏死物冲洗干净，以减少术后污染。

膀胱扩大术后患者尿流率增加、膀胱残余尿量减少是因为膀胱扩大后的安全容量增加，膀胱顺应性提高，膀胱逼尿肌压力和逼尿肌亢进程度降低所致，而逼尿肌括约肌的不协调以及尿道闭合压力则无明显变化[15]。此外，我们认为由于膀胱扩大术后膀胱安全容量增加，尿液储量增多，压力也随之增大，在尿道闭合压力不变的前提下，压力越大的患者尿流率也随之增加，膀胱残余尿量也就减少，但由于本研究样本量少，随访时间短，还需要长期大样本的研究结果证实。

与骶神经调控术相比，膀胱扩大术通过截取部分回肠来扩大膀胱容量更接近于生理解剖，对于增加膀胱容量、改善肾功能效果明显[16]。由于神经源性膀胱病因多样、病理生理复杂，通过骶神经调控术治疗并非完全适用，目前该方法临床上多用于不完全性脊髓损伤和多发性硬化症所致的神经源性膀胱，而完全截瘫、进展性神经系统病变、低顺应性膀胱、膀胱挛缩、上尿路严重受损（重度膀胱输尿管反流、肾积水）等患者不适用于该方法[17]，可以考虑行机器人辅助回肠膀胱扩大术。

综上所述，机器人辅助回肠膀胱扩大术的创伤小、缝合精细，术后并发症少，恢复快，扩大后的膀胱形态好，膀胱内压力较低，排尿情况改善明显，输尿管反流缓解，肾功能保护良好，是治疗神经源性膀胱可以选择的微创手术方式。

参考文献（略）

原创声明

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