心源性或梗阻性休克患者VAECMO的早

心源性或梗阻性休克患者VA-ECMO的早期肠内营养：

一项全国性的住院患者数据库研究

翻译：医院心胸外科

审校：郝星首都医科医院

摘要

目的

尽管在休克患者中进行肠内营养(EN)开展了广泛的研究，但对于需要静脉动脉体外膜氧合(VA-ECMO)的心源性或梗阻性休克患者，这是否应该推迟尚不清楚。在本研究中，我们旨在比较需要VA-ECMO辅助的心源性或梗阻性休克患者中早期和延迟进行EN的疗效。

方法

在这项回顾性数据库研究中，选取年7月至年3月日本诊断程序联合住院数据库内患者，我们确定了接受VA-ECMO超过2天的心源性或梗阻性休克患者。我们将患者分为两组：启动VA-ECMO后2天内（早期）或3天以上(延迟）接受EN的患者。然后，我们使用边缘结构模型分析早期EN与各种结果之间的关联，包括住院死亡率和28天死亡率。

结果

在69个月的研究期间，我们确定了名符合条件的患者，其中人（12%）接受了早期EN治疗。在使用边际结构模型调整基线和时间依赖性混杂因素后，我们发现早期EN组较延迟EN组的住院死亡率显著降低[危险比0.78，95%置信区间(95%CI)0.62-0.98，P=0.]，28天死亡率也显著低于延迟EN组[危险比0.74，(95%CI)0.56-0.97，P=0.03]。

结论

根据这项回顾性数据库研究，在需要至少2天的VA-ECMO的心源性或梗阻性休克患者中，早期EN与损害无关，而与较低的死亡率有关。

关键词：肠营养，体外膜氧合，静脉动脉，肠缺血，边缘结构模型

静脉动脉体外膜氧合(VA-ECMO)越来越多地被用于支持对传统治疗无效的严重心源性或梗阻性休克患者及相关血流动力学衰竭的危重患者。接受VA-ECMO治疗的患者病情危重，多患有多器官功能障碍综合征，需要大剂量的血管加压素，并长期在重症监护病房(ICU)住院。

最近的一项临床试验表明，ICU入院后2天内提供肠内营养(EN)与死亡率的降低没有明显关系，而在使用大剂量血管加压素的危重患者中，与胃肠道并发症的增加显著相关。另一项研究发现EN与心源性休克患者肠系膜动脉供血不足相关的严重消化系统并发症有关。然而，在接受VA-ECMO的心源性或梗阻性休克患者中，早期进行EN的有效性和安全性尚缺乏数据。

四个小样本量(N=7-31)研究发现这类患者对EN耐受性良好。基于专家意见的临床指南建议在开始VA-ECMO的患者24-48小时内开始EN。然而，在需要VA-ECMO的心源性或梗阻性休克患者中，是否应该尽早开始或推迟EN尚待阐明。

我们假设在VAECMO的2天内启动早期EN与VAECMO2天后启动的延迟EN相比并不显著降低死亡率，因为EN对死亡率的影响尚不确定，且EN可能有增加肠道并发症的风险。因此，本研究分析了来自日本国家住院数据库的数据，目的是比较因心源性或梗阻性休克接受VA-ECMO治疗早期EN和超过2天接受EN的患者的死亡率和发病率。

材料和方法

东京大学机构审查委员会批准了这项研究。由于数据的匿名性，因此无需知情同意。

数据来源

相关数据来自日本诊断程序合并住院数据库，其中包括医院的出院摘要和行政索赔数据，涵盖了医院的大约90%，该数据库包括患者的年龄、性别、体重、诊断、入院时的并发症、入院后并发症、手术、处方、ICU入院和出院情况。诊断，合并症和并发症通过国际疾病分类第十次修订(ICD-10)代码进行记录。日本诊断程序合并住院数据库中诊断和程序记录的研究已经确定了该数据库的有效性。诊断的特异性超过96%，而敏感性为50-80%。该方法的特异性和敏感性均超过90%。

研究队列

本研究采用了年7月至年3月的数据。在ICU中应用去甲肾上腺素治疗的机械通气患者的诊断如下：缺血性心脏病(ICD-10代码，I20-25)、心力衰竭(I27、I31、I33、I42、I50、I51.8、R57)、瓣膜病(I5-8、I34-39)、心脏骤停(I46、G93.1)、主动脉夹层(I71)、心律失常(I44、I45、I47-49)、肺栓塞(I26)、心肌炎(I40、I41、I51.4)和先天性心脏病(Q2)。我们的分析只包括那些接受VA-ECMO治疗的患者的数据。

排除标准：（1）VA-ECMO启动后2天内死亡；（2）VA-ECMO启动后2天内撤除；（3）VA-ECMO启动前1天以上开始EN和PN；（4)胃肠道手术入院；(5）活动性消化道出血(ICD-10代码，K25-29，K31.8，K57，K62.5)；（6)怀孕；(7)体重数据缺失；(8）17岁或17岁以下。

在VA-ECMO启动后2天内开始EN的患者被定义为早期EN组，在VA-ECMO启动后3天或更长时间开始EN的患者定义为延迟EN组。

变量和终点

研究变量：（1）VA-ECMO(SAVE)评分系统后生存预测的几个组成部分，包括年龄、性别、入院时体重（公斤）、慢性肾功能衰竭、心外急性ECMO前器官衰竭[肝功能衰竭、中枢神经系统(CNS)功能障碍和急性肾功能衰竭]、ECMO前心脏骤停、VA-ECMO前机械通气持续时间)；（2)其他患者特征，包括吸烟史(非吸烟者、当前/过去吸烟者和缺失数据）、入院时日本昏迷量表(JCS)的状况，紧急入院，最新的Charlson合并症指数(CCI)评分，与心源性或梗阻性休克相关的其他主要诊断；（3）VAECM启动后第1天和第2天测量的时间相关变量，包括血管加压素[去甲肾上腺素(μg/kg/min)、多巴胺(μg/kg/min)、多巴酚丁胺(μg/kg/min)、肾上腺素和加压素]、起搏、心脏按压、除颤、主动脉内球囊反搏、治疗性低温、肾脏替代治疗、中心静脉监测、肺动脉压力监测、心脏手术、小剂量类固醇、抗心律失常、卡培立肽、兰地洛尔、碳酸氢钠、治疗弥散性血管内凝血的药物、益生菌、抗溃疡药、胰岛素、白蛋白(mg)、输血[红细胞输注(ML)、血浆输注(ML)和血小板输注(ML)]、晶体(L)、净入液(L)和肠外营养。

SAVE是一个经过良好校准的评分系统，用于预测生存，包括各种ECMO之前的变量。ECMO前肝功能衰竭(ICD-10编码I85、I86.4、I98.2、K70.4、K71.1、K72.1、K72.9、K76.5、K76.6、K76.7)和ECMO前CNS功能障碍(G40、G41、G93.4、I63、I64、S06)在ICD-10代码的基础上提取。ECMO前急性肾功能衰竭和ECMO前心脏骤停分别通过VA-ECMO开始前1天以上进行肾脏替代治疗和心脏按压来确定。在VA-ECMO之前插管的持续时间分为以下三组：开始VA-ECMO之前的0、1和2天以上。

JCS状态分为意识清醒、头晕、嗜睡和昏迷。JCS状态与格拉斯哥昏迷量表（GCS）有很好的相关性。根据每个病人的记录诊断计算CCI，分为以下四组：0、1-2、3-5和至少6。血管加压素（去甲肾上腺素、多巴胺和多巴酚丁胺）的γ剂量是根据入院时的24小时总量和体重来估计的。采用ICD-10编码J13至J18表示肺炎，ICD-10编码K55.0、K55.8和K55.9表示肠缺血。

主要结局是住院死亡率和28天死亡率。未获得允许识别个别病人、医院或医生的信息。

边缘结构模型分析

为了评估早期EN对研究结果的影响，使用了具有逆处理概率加权(IPTW)的边缘结构模型(MSM)，该模型允许对时间相关的混杂因素进行调整。首先，估计每个人启动EN的每日概率，然后用于导出稳定的IPTW。与不稳定的权重相比，稳定的IPTW已显示出更窄的置信区间和更好的覆盖率。采用Logistic回归模型估计VA-ECMO启动后启动EN的每日概率，将所有基线和时间相关变量纳入表1和表2中。为了估计每个受试者接受研究治疗的概率(启动EN的时间)到第2天，估计在第1天接受研究治疗的概率乘以第2天的概率。然后利用这个概率和另一个仅根据基线变量估计的概率导出稳定的IPTW。根据Cole和Hernan建议，极端重量在第一和第99百分位数被截断（补充表1）。将稳定的IPTW输入到Cox比例风险模型中，利用标准误差对院内聚类进行调整，以估计早期EN对28天死亡率和住院死亡率的影响。

进行了三次敏感性分析。首先，计算了E值，该值表明未衡量的混杂因素的大小将抵消其影响。第二，在假设出院患者仍存活的前提下，比较两组之间调整后的死亡率结果。提出相对风险和95%的置信度。第三，早期EN被定义为在前3天，而不是2天内开始。将VA-ECMO启动后3天内开始EN的患者(早期EN组)与VA-ECMO启动后4天或更长时间开始EN的患者(延迟EN组)进行比较。

为了解决相互竞争的结果问题，医院和ICU住院时间、机械通气和VA-ECMO。所有分析均使用STATA/MP14.2进行。

结果

记录显示，名在ICU接受去甲肾上腺素治疗的且被诊断为心源性或梗阻性休克的机械通气患者，其中人（5.3%）接受了VAECMO治疗(图1)。在69个月的研究期间，名患者符合我们的资格标准。其中，有（12%）名接受了早期EN(图1)。

表1显示了患者从入院到开始VA-ECMO的基线特征。不同体重指数的患者比例（小于18.5、18.5-22..0-24.9，25.0-29.9，至少30.0kg/m2）在早期组为10%、33%、20%、26%、5%和5%，在延迟EN组为7%、36%、18%、25%、9%和4%。

表2在早期和延迟的EN组中，VA-ECMO启动后的第1天和第2天表现出时间依赖性特征。在MSM被用来调整混杂因素之前，发现早期EN组更有可能接受治疗性低温、益生菌和肠外营养，而延迟EN组更有可能接受去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素、心脏手术、碳酸氢钠、任何输血（红细胞、血浆和血小板）、晶体液。

表3及表4显示两组患者在使用MSM校正混杂因素前的粗略结果。早期EN组患者无肠缺血发生。采用MSM对混杂因素进行调整后，发现早期EN的住院死亡率和28天死亡率明显低于延迟EN组(HR0.78，95%CI0.62-0.98，P=0.和HR分别为0.74，95%CI0.56-0.97，P=0.)(表5).

观察到的早期EN与住院和28天死亡之间关联的E值分别为1.69和1.81，最接近零点的95%CI的下限分别为1.24和1.30。其他两种灵敏度的结果分析与主要分析相似（补充表2和表3）。

讨论

据我们所知，这是第一项基于纵向观察数据的全国性研究，主要

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