濒死期患者4个常见症状:
疼痛
呼吸困难和临终喉鸣
躁动/谵妄
排泄紊乱
PAIN
疼痛
01
国外有调查显示75％的终末期患者存在着未缓解的疼痛，在我国晚期癌症患者疼痛发生率为60％-80％，积极控制疼痛是终末期护理的首要任务。患者的主诉是疼痛评估的金标准。但在一些终末期患者，因体力虚弱、疾病进展、治疗限制、意识模糊或妄等情况下可能出现沟通障碍或认知障碍，这些患者的疼痛常常被忽略而得不到有效控制。
美国疼痛护理协会（ASPMN）推荐了对不能用言语沟通的患者进行疼痛评估需遵循的优先级别原则:
①如果有可能，尽量获得患者的主诉；
②寻找引起疼痛的潜在病因和其他原因；
③观察患者提示其疼痛存在的行为；
④获得主要照顾者关于疼痛和行为改变的汇报；
⑤尝试使用镇痛试验缓解因疼痛引起的行为改变。
在存在沟通和认知障碍的患者，一些疼痛行为可提示疼痛的强度，包括面部表情、身体动作、保护性行为、特殊语言和发生、精神状态及行为方式的改变等方面，医护人员可以从以上方面的表现与以往的变化来发现疼痛存在的线索。评估工具，行为疼痛量表和重症监护疼痛观察工具可用于这些人群的疼痛评估。
在终末期患者包括濒死期的疼痛控制中，有时医护人员担心药物副作用如呼吸抑制而限制用药，从而使患者的疼痛得不到有效控制。事实上，规范使用镇痛药物，呼吸抑制的发生率极低。终末期患者合并呼吸抑制常与多种因素有关，包括静脉输注阿片类药物、肾衰竭、服用美沙酮、同时服用镇静剂、呼吸系统感染及肥胖等。医护人员应能够识别容易发生呼吸抑制的高危人群，用药过程中密切监测患者的镇静程度，如镇静过度，可考虑减少阿片类药物用量，如患者合并肾衰竭，应减少或避免使用吗啡，改用其他镇痛药物治疗。因阿片类药物的镇痛作用没有顶限，因此，从镇痛方面考虑阿片类药物用于疼痛治疗没有最大剂量限制，药物最佳剂量是在镇痛效果和药物不良反应之间找到平衡。医护人员需认识到，全程控制疼痛，让患者舒适尊严离世是医护人员的职责，这样的过程中镇痛药物总是会有一个最后剂量，而濒死期患者的死亡往往因为疾病进展而非疼痛治疗用药。
终末期患者的疼痛常常由多种因素引起，并与其他症状同时出现。包括:因各种原因出现焦虑，失眠，或对死亡的恐惧和担忧，阿片类药物不良反应，压疮和伤口处理等因素均可能加重疼痛及疼痛体验。终末期患者由于多种因素容易发生便秘，尤其在接受阿片类药物镇痛治疗的患者，护士应指导患者按时服用缓泻剂，及时发现和正确处理便秘，避免继发粪便嵌塞及肠梗阻，给患者增加痛苦。对于终末期患者，医护人员应全面评估疼痛及相关因素，从而提供有针对性的诊疗护理措施。
Difficultyinbreathing
呼吸困难和临终喉鸣
02
在终末期患者，由于疾病进展导致呼吸功能衰竭出现的呼吸困难是一种极为痛苦的症状。抗精神病、抗焦虑药物和苯二氮草类镇静药物可减少氧气消耗，阿片类药物吗啡不仅有镇静作用，还可以改善冠脉循环，从而提高心脏功能和氧气输送，是缓解终末期呼吸困难的有效措施。
护理上应注意:根据医嘱给予药物以缓解症状。补充氧气对缓解濒死期患者的呼吸困难是无效的，有研究显示死期患者的主观反应和氧气水平之间很少有关联，虽然给氧不能提高死期患者的舒适度，但可缓解家属面对患者的痛苦时的焦虑。建议死患者给氧采用鼻导管方式，因为使用面罩会阻碍患者与家属的言语沟通。适当抬高床头，调整患者的舒适度。利用开窗、室内空调、风扇保持空气流通使患者感觉呼吸较为顺畅。指导患者使用放松技巧可以缓解患者焦躁不安的情绪。与家属充分沟通，说明症状的变化，并尽可能维持患者的舒适。
濒死期患者由于喉头肌肉松弛无力，无法将聚集在喉头部的口腔分泌物吞咽或排出，呼气的同时震颤喉部肌肉而发出“呼噜呼噜”类似痰音的噪音，这样的声音十分明显，常困扰着家属，让他们感到焦虑。此时，可向家属解释这是患者濒死阶段的正常现象，并不会给患者造成不适、不影响呼吸且并非痰液阻塞，吸痰也不能改善症状，反而会增加患者痛苦。可加强口腔护理，缓解口干不适。采取舒适体位，有些患者取侧卧或半坐卧位，可让音量有所减轻。可遵医嘱使用一些抗胆碱或激素类药物。在给药同时，护士需要随时评估药物作用、症状改善情况及副作用。
Stir/Delirium
躁动/谵妄
03
濒死期患者的躁动及坐立不安通常由多种因素造成，如疼痛、呼吸困难、全身瘙痒、尿潴留、感染、虚弱无力等症状未得到有效控制；某些药物如阿片类药物、抗抑郁药、吩噻嗪类药物可能增强神经肌肉的兴奋性，也可能是导致躁动的因素之一；患者的心理情绪因素如焦虑、恐惧、害怕也会出现躁动。症状加剧时患者有可能出现认知错误、错觉及幻觉等情形。
谵妄是一种短暂的、通常可以恢复的、以认知功能损害和意识水平下降为特征的脑器质性综合征。谵妄是晚期癌症患者最常见的精神错乱，癌症终末期患者有75％会发生谵妄。患者出现谵妄往往表现为意识混乱，定向力障碍，包括时间、地点、人物的认知障碍。可能出现紧张恐惧、躁动不安、行为冲动、言语杂乱无章、喃喃自语，或对空搏斗、惊恐逃跑，甚至出现攻击行为。可能出现幻觉，内容多为逼真鲜明生动的形象。
躁动和妄患者的主要护理措施如下:
1.将患者安置于安静、安全的环境中减少外界刺激，白天保持充足光线，夜间减少光源。允许家属陪伴使患者有安全感。
2.对由躯体疼痛引起的妄患者应准确评估，充分镇痛。
3.不能自主排尿出现膀胱充盈是导致终末期患者烦躁的一个常见原因，护士应注意评估，如确定存在应及时处理。
4.粪便嵌塞也是引起终末期患者烦躁的因素，护士应注意评估，及时正确处理。
5.保护患者避免伤害他人或自己原则是尽可能不要约束患者，但在预防意外的状况下，可以给患者带上保护手套，避免受伤。
6.准确及时给予药物治疗使用抗精神病类药物或镇静药物，应注意服药安全，并注意观察药物不良反应。
7.密切观察意识变化，详细记录。
8.对一些终末期谵妄患者，护士需考虑他们是否因为有未了的心愿或未完的事务牵挂导致心理精神痛苦所致，应恰当应用沟通技巧，充分评估，以提供有效的支持。
Draindisorder
排泄紊乱
04
濒死患者由于血液循环导致肾衰竭，表现为尿少而颜色深，甚至尿失禁或尿潴留。胃肠道因蠕动减弱，表现气体积聚于肠胃，患者常感到腹胀与恶心。肛门及膀胱括约肌松弛，患者常出现大小便失禁。
在疾病末期，由于患者意识不清，难以说明尿液潴留引起的不适，但可能会表现为烦躁不安，因此，护士需要主动评估，查看膀胱充盈情况，必要时可给予导尿。当尿量变少时，要告知家属这是患者濒死期正常的生理变化。
如患者排尿失禁可使用接尿装置引流尿液。女患者可用女士尿壶紧贴外阴部接取尿液；男性患者可用尿壶接尿但要避免尿壶边缘对皮肤的磨损；也可用阴茎套连接集尿器接取尿液。但此方法不宜长期使用，每日要定时取下阴茎套和尿壶，清洗会阴部。
如患者排便失禁可使用看护垫、尿不湿等，此时必须注意皮肤的照护，及时更换看护垫或尿不湿，排便后及时清理排出物，清洁会阴部皮肤，每日给予会阴部护理至少一次，避免粪便浸润导致皮肤损伤。同时密切评估排出物的颜色、性状及量，可能提示病情的变化。
文章摘录于《肿瘤专科护理》
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