当前位置： 肠梗阻怎么引起的 > 大肠梗阻症状 > 论著腹腔镜经腹部分腹膜前修补术治疗下腹边
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黄鹤光教授团队
潘茂恩黄鹤光陈燕昌陆逢春
林贤超林荣贵杨媛媛王丛菲方海宗
通信作者：黄鹤光
本文来源?《中华消化外科杂志》年11月第18卷第11期-页作者单位福建医院基本外科，福州
摘要目的探讨腹腔镜经腹部分腹膜前修补术(TAPE)治疗下腹边缘疝的临床疗效。方法采用回顾性描述性研究方法。收集福建医院年1月至年6月收治的58例下腹边缘疝患者的临床资料；男15例，女43例；年龄为(65±11)岁，年龄范围为54～76岁。患者均行TAPE。观察指标：(1)术中及术后情况。(2)随访情况。采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后并发症发生情况。随访时间截至年8月。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，计数资料以绝对数表示。结果(1)术中及术后情况：58例患者均顺利完成TAPE，术中测量疝环直径为(7.0±2.9)cm。58例患者中，因肠管与腹壁粘连严重6例，行杂交手术，术中行腹壁小切口分离粘连；复发疝2例，术中取出原补片后再行TAPE；术中探查发现合并左腹股沟直疝、右腹股沟斜疝和直疝各1例，均行同期修补术。58例患者手术时间为(±46)min，术中出血量为(20±10)mL；术后不受麻醉限制即可下床活动，术后24h进食流质食物，48h进食半流质食物；术后住院时间为(3.8±1.1)d；腹带加压束缚3个月。(2)随访情况：58例患者均获得随访，术后随访时间为(22±19)个月。58例患者中7例发生术后并发症，其中血清肿3例，行细针穿刺抽吸积液+加压包扎后痊愈；肠梗阻2例，予禁食、胃肠减压、灌肠通便、抑制消化液分泌、补液营养等治疗后好转；Trocar疝1例，在全身麻醉下放置补片行无张力修补术后痊愈，未再复发；切口感染1例，予抗感染及换药处理后伤口愈合。其余患者随访期间均无复发、补片感染、慢性疼痛及尿频、尿急等并发症发生。结论TAPE治疗下腹边缘疝安全、有效。
关键词疝；边缘疝；切口疝；并发症；腹膜前；疝修补术；补片修补术；腹腔镜检查腹壁边缘疝位置特殊，治疗难度大，如何有效、合理地治疗该区域的切口疝是疝外科医师面临的难题［1-2］。耻骨上疝及髂部切口疝属于下腹壁边缘疝，由于其紧邻耻骨、膀胱、重要血管神经及补片放置空间有限使其修补较腹壁切口疝更困难。本研究回顾性分析年1月至年6月我科收治的58例下腹边缘疝患者的临床资料，探讨腹腔镜经腹部分腹膜前修补术(laparoscopictransabdominalpartialextraperitonealtechnique，TAPE)治疗下腹边缘疝的临床疗效。1资料与方法
1.1一般资料
采用回顾性描述性研究方法。收集58例下腹边缘疝患者的临床资料，男15例，女43例；年龄为(65±11)岁，年龄范围为54～76岁；BMI为(23±4)kg/m2。58例患者中，耻骨上疝30例(均为继发性耻骨上疝)，左髂部切口疝8例，右髂部切口疝20例；初发疝52例，复发疝6例。患者均有腹下区手术史：乙状结肠及直肠癌术25例，妇产科手术15例，前列腺癌手术6例，阑尾切除术7例，回肠造瘘还纳术5例。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签署知情同意书。1.2纳入标准和排除标准
纳入标准：(1)继发性耻骨上疝和髂部切口疝行TAPE治疗。(2)临床资料完整。
排除标准：(1)心肺功能差，不能耐受腹腔镜手术。(2)巨大切口疝腹腔镜下操作困难而中转开腹手术。(3)临床资料缺失。
1.3手术方法
患者均采用全身麻醉，操作孔距离疝环边缘5cm。分离腹腔内粘连，回纳疝内容物，显露疝环，观察有无隐匿疝。(1)耻骨上疝：自耻骨联合上方打开腹膜，向下游离至膀胱前间隙，充分显露耻骨联合后方、双侧Cooper韧带。以钩针引导2-0Prolene线关闭肌筋膜层缺损的疝环。再根据疝环大小选择合适补片，在补片头侧及两侧预置Prolene线后置入腹腔，防粘连面朝向腹腔侧，在腹壁皮肤行3处2mm小切口，以钩针将补片预置Prolene线引出固定于腹壁。补片下缘以钉枪固定于耻骨联合及双侧Cooper韧带，补片上方及两侧常规钉枪固定，最后将分离的腹膜瓣覆盖在补片下缘表面，并以钉枪固定。见图1。(2)髂部切口疝：由疝环下方游离腹膜前间隙，内侧游离至膀胱前间隙，充分暴露耻骨弓及Cooper韧带，外侧游离至髂窝部，至少疝环3cm(图2)。关闭疝囊，置入预制补片(步骤同耻骨上疝)，将补片下缘内侧固定于耻骨及Cooper韧带上，最后将游离下来的腹膜瓣覆盖于补片下缘及内侧表面，并用钉枪固定。
1.4观察指标
(1)术中及术后情况：手术完成情况、疝环直径、手术方式、手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后住院时间。(2)随访情况：获得随访患者例数、随访时间、术后并发症发生及治疗情况。
1.5随访
采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后并发症发生情况。随访时间截至年8月。1.6统计学分析应用SPSS23.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，计数资料以绝对数表示。2结果
2.1术中及术后情况
58例患者均顺利完成TAPE，术中测量疝环直径为(7.0±2.9)cm。58例患者中，因肠管与腹壁粘连严重6例，行杂交手术，术中行腹壁小切口分离粘连；复发疝2例，术中取出原补片后再行TAPE；术中探查发现合并左腹股沟直疝、右腹股沟斜疝和直疝各1例，均行同期修补术。58例患者手术时间为(±46)min，术中出血量为(20±10)mL；术后不受麻醉限制即可下床活动，术后24h进食流质食物，48h进食半流质食物；术后住院时间为(3.8±1.1)d；腹带加压束缚3个月。2.2随访情况
58例患者均获得随访，术后随访时间为(22±19)个月。58例患者中7例发生术后并发症，其中血清肿3例，行细针穿刺抽吸积液+加压包扎后痊愈；肠梗阻2例，予禁食、胃肠减压、灌肠通便、抑制消化液分泌、补液营养等治疗后好转；Trocar疝1例，在全身麻醉下放置补片行无张力修补术后痊愈，未再复发；切口感染1例，予抗感染及换药处理后伤口愈合。其余患者随访期间均无复发、补片感染、慢性疼痛及尿频、尿急等并发症发生。3讨论
目前腹壁边缘疝的定义尚未完全统一。本研究结合文献［3-6］将耻骨上疝及髂部切口疝归纳为下腹边缘疝。继发性耻骨上疝大多是由腹下区正中切口手术引起，如低位垂直及Pfannenstiel(耻骨上两横指的浅弧形切口)横向切口易导致耻骨上疝发生［7-8］。髂部切口疝常见于阑尾切除术后，该区域外侧是髂骨，下方是腹股沟韧带，内侧是耻骨，是不规则区域。随着腹腔镜技术的不断发展，越来越多疝外科专家采用腹腔镜技术修补腹壁边缘疝［6,9］。3.1合并疝及复发疝的手术要点
下腹边缘疝靠近骨性标志及血管神经，修补难度大，而同时合并多个部位的切口疝及复发疝修补更困难。(1)耻骨上疝伴髂部切口疝：若2个部位疝相距较近，可参考TAPE修补方法，根据2个疝环边缘最远的距离选取补片大小，补片边缘需疝环边缘3cm。若两处疝环相距较远，1块补片无法完全覆盖，可采用2块大小合适的补片同时覆盖2处缺损部位，中间重叠部位以疝钉固定,若钉合部位紧邻髂血管、腹壁下血管及疼痛三角区域，则采用缝合方法固定，避免伤及上述部位。(2)耻骨上疝合并腹股沟疝：首先按经腹腹膜前疝修补术行腹股沟疝无张力修补，置入补片后暂不关闭腹膜，按TAPE方式将补片置于腹膜前间隙覆盖全部疝缺损，最后将游离出来的腹膜瓣覆盖补片下方及内侧。(3)复发疝：术中需根据补片的类型、放置位置及与周围组织融合程度决定是否取出补片［10-11］。如补片位置合适而覆盖范围不够时无需取出补片，可放置新补片充分覆盖未遮挡区域，重叠部分原补片。如补片放置位置偏移、补片皱缩、补片与周围组织结合疏松或与肠管粘连时需取出原补片，避免术后出现慢性疼痛、补片感染及异物感等相关并发症。3.2TAPE并发症及处理
TAPE治疗下腹边缘疝的并发症包括血清肿、肠梗阻、Trocar疝、膀胱功能障碍、切口感染、补片感染、慢性疼痛等。本研究结果显示：58例行TAPE下腹边缘疝患者中，7例发生术后并发症，低于其他文献报道的TAPE并发症发生率［6］。(1)血清肿：血清肿是补片与疝囊间的血清样积液，其发生率约80%［12］。绝大部分血清肿可自行吸收，少数可行细针穿刺抽液［13］。为避免血清肿的发生，需严格选择适当大小的补片使其尽量平展，关闭肌筋膜缺损减少死腔和渗出液积聚，术后立即采用腹带加压束缚［14］。(2)肠梗阻：肠梗阻是腹部手术后常见并发症，与手术应激、麻醉、补片刺激、创面炎性反应及术前腹腔粘连严重、疝内容物多有关［15］。TAPE需进入腹腔，与肠管接触密切，术后炎性肠梗阻发生率高。Schroeder等［16］认为：目前仍无证据表明防粘连补片可阻止腹腔镜腹腔内补片植入术发生肠粘连。术后患者发生肠粘连先表现为腹胀，此时应重视并早期干预，通常3～5d即可改善症状。(3)Trocar疝：Trocar疝多发生于直径10mm的戳孔，腹壁松弛、肥胖、腹壁肌层及筋膜萎缩会增加Trocar疝的发生率。围术期需对容易导致腹内压力升高的疾病进行处理，结束手术前认真缝合腹膜及筋膜层是预防此类疝发生的关键［17］。此外，Tarnay等［18］和Helgstrand等［19］也证实钝头圆锥形Trocar能显著降低Trocar疝发生率。(4)膀胱功能障碍及损伤：多为术后尿频、尿急等不适，常见于不打开腹膜直接将补片固定于耻骨联合的疝修补术。TAPE游离膀胱前间隙时需注意勿伤及膀胱，可在导尿后夹闭导管，使膀胱适当充盈，从而更好地分辨膀胱，防止损伤。(5)切口感染：手术部位感染的处理非常棘手，不仅影响手术切口的愈合，而且还关系着补片是否需要取出。TAPE的手术切口仅需3个0.5～1.0cm的Trocar孔，切口感染发生率为0～2%，有研究结果显示：TAPE切口感染发生率高达16%［20］。本研究结果显示：1例患者术后发生切口感染。分析其原因为该患者术中因腹腔粘连严重，采用小切口辅助分离，术后切口部位因深部血清肿未能及时发现，感染后出现皮肤破溃才被发现，最后予以换药、抗感染治疗后痊愈。(6)补片感染及慢性疼痛：补片感染与手术方式的选择无明显关联，而与补片材质有关。笔者认为：对肥胖、糖尿病患者充分的术前准备及术中无菌操作是避免补片感染的关键。在腹腔镜手术中，为了避免补片感染，不建议放置引流管。术后切口疼痛多与缝扎关闭肌筋膜层引起腹壁肌肉牵扯有关，术后佩戴腹带及口服止痛药或利多卡因局部封闭，疼痛感于2～4周后可逐渐缓解［21］。若疼痛持续存在，可考虑在腹腔镜下去除缝线和疝钉，改用生物蛋白黏胶固定补片。Canziani等［22］证明生物蛋白黏胶固定补片可明显降低慢性疼痛发生率。
3.3TAPE的适应证及优势
TAPE的适应证相对传统开放手术更加严格。该手术方式对手术技术要求高、学习曲线相对较长。当出现以下几种情况时不适宜选择该手术方式：(1)巨大切口疝且腹腔内存在广泛粘连。(2)患者心肺功能较差，无法耐受气腹导致高腹压。(3)患者经济基础差，无法承受使用防粘连补片及疝钉产生的高额费用。但相较传统开放腹膜前修补术，TAPE的优势主要有：(1)手术切口小，腹部只有3个直径0.5～1.0cm的穿刺孔。患者术后疼痛轻、住院时间短［23］。(2)腹腔镜下放置补片更加方便、有效。同时术者能够对腹腔内的粘连程度和隐匿性缺损等判断更加直观，及时发现多发性缺损，予以同期修补［24］。(3)补片能确切固定于耻骨联合及耻骨梳韧带，固定点视野清晰，能更加平整地固定于腹腔内壁。(4)对于复发性疝，若前次行传统开放手术，再次手术选择腹腔镜手术可以避免进入开放手术后引起的瘢痕纤维化区域，简化手术操作，疗效更佳［25］。3.4补片的选择
(1)所有补片存在感染可能。含有聚四氟乙烯的ComposixE(X)补片因巨噬细胞和中性粒细胞无法通过，使细菌在补片内无法被免疫清除，术后感染率提高［26］。因此，术前对感染风险高的患者需充分评估，既往腹腔感染或切口感染史等高危患者慎用该类补片。(2)生物补片适用于伴发感染的切口疝，术后感染无需移除补片是其独特优势，但对于补片吸收后是否再次膨出仍是临床医师最担心的问题［27-28］。(3)ComposixKugel补片由于弹性记忆环容易断裂造成瘘的风险增高，其在笔者单位运用较少，并且年后已被弃用。(4)随着材料科学的进步，部分可吸收的涂层复合补片已经被证实具有少粘连、低复发率、疼痛轻等优势，从而逐步被广大临床医师接受［29-32］。腹壁修复材料的更新换代能够极大提高腹壁疝的治疗效果。综上，TAPE治疗下腹壁边缘疝安全、有效。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献参考文献略
本文引用格式潘茂恩,黄鹤光,陈燕昌,等.腹腔镜经腹部分腹膜前修补术治疗下腹边缘疝的临床疗效［J］.中华消化外科杂志,,18(11):-.DOI:10./cma.j.issn.-..11..
PanMaoen,HuangHeguang,ChenYanchang,etal.Clinicalefficacyoflaparoscopictransabdominalpartialextraperitonealtechniqueforlowerabdominalmarginalhernia［J］.ChinJDigSurg,,18(11):-.DOI:10./cma.j.issn.-..11..
(收稿日期：-09-10)
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