肠梗阻是外科古老的问题,可追溯至3世纪或4世纪,Praxagoras给患者行皮肤肠外瘘以缓解肠梗阻。国内自上世纪末黎介寿教授提出术后早期炎性肠梗阻的概念以来,促使人们重新认识肠梗阻,与10年前相比,国内每年有关肠梗阻的论著增加了1倍余,年达到了近余篇。现就肠梗阻这一外科古老问题谈一下作者新的思考与认识。
1肠梗阻的分类
传统的教课书将肠梗阻分为机械性、动力性及血运性肠梗阻,但国际权威外科专著《Sabistontextbookofsurgery:Thebiologicalbasisofmodernsurgicalpractice》(第17版)不再将肠系膜上动、静脉血栓、栓塞等缺血性疾病造成肠梗阻列入肠梗阻范围内,因为随着对此病的重视及现代诊断技术的提高,术前即可明确诊断,从而使此类患者不再以肠梗阻作为原发疾病而处理,而且血运障碍所导致的肠梗阻的处理与其它原因导致的肠梗阻有极大的区别,部分得到早期诊断和治疗患者,在解除肠道血运障碍后,不需要对肠袢进行特殊处理(部分患者可能需要肠功能康复)。因此,《Sabistontextbookofsurgery:Thebiologicalbasisofmodernsurgicalpractice》(第17版)将肠梗阻分为3类:肠腔外梗阻:如粘连、疝、肿瘤及脓肿等;肠道壁梗阻:如肠道原发性肠道肿瘤;肠腔内梗阻,如结石、异物、胃石等。
2肠梗阻的病因
近1个世纪以来肠梗阻的发生原因发生了巨大的变化,疝曾经是最常见的机械性肠梗阻,由于常规疝修补技术的广泛应用,工业化国家由疝导致的肠梗阻已降为第3位,而粘连性肠梗阻已占肠梗阻的绝大多数。
据Ellis的统计,年英国粘连性肠梗阻占肠梗阻的40%,占小肠梗阻的60%～70%。但至年在美国粘连性肠梗阻已占肠梗阻的60%,特别是盆腔手术如妇产科、阑尾切除术、结肠直肠手术,术后粘连肠梗阻的发生率更高,主要是由于此类手术后肠道盆腔活动性较大而上腹部较固定。医院88例粘连性肠梗阻中,下腹部及盆腔手术25例,上腹部手术20例,中腹部手术27例。
恶性肿瘤约占肠梗阻的20%,是肠梗阻第2位常见原因。多数为原发腹腔肿瘤,如卵巢、胰腺、胃或结肠癌,少数由远处部位恶性肿瘤转移而来,如乳腺、肺及黑素瘤,由原发性小肠肿瘤导致肠梗阻则比较少见。
由疝导致的肠梗阻位列第3位,约占10%,特别是腹股沟疝更为常见。以往,腹股沟疝等腹壁疝嵌顿、绞窄是肠梗阻的主要原因,随着医疗条件改善,由于疝得到及时治疗,肠梗阻发生率有所下降。腹内疝多为见于术后患者。其它较少见的疝包括股疝、闭孔肌、腰疝及坐骨疝导致肠梗阻亦时有发生。
克罗恩病(Crohn′sdisease)位列肠梗阻第4位,约占5%,可以是炎症或水肿,亦可是狭窄。前者可通过非手术治疗方法治愈,后者则需要切除狭窄吻合或狭窄成形术。在中国,由克罗恩病引起的肠梗阻可能达不到西方国家这么高的程度,但由克罗恩病所导致的肠梗阻比例明显增加却是不容忽视的事实,应引起足够的重视,因为手术治疗克罗恩病肠梗阻术后复发及吻合口瘘的问题时常困扰着临床医生。本期肠梗阻专辑中对克罗恩病肠梗阻的外科治疗进行较为详细的阐述。
另一不易被重视的肠梗阻为腹腔脓肿,多来自阑尾、息室穿孔或吻合口裂开等。肠梗阻可以是肠壁附着于脓肿,也可是肠道是脓肿壁的一部分。
其它原因占2%～3%,包括肠套叠,或胆囊结石经十二指肠瘘进入肠腔而导致肠梗阻,肠内结石也可来自空肠息室、异物及植物粪石等。
3肠粘连与粘连性肠梗阻
腹部手术的患者多数会出现不同程度的腹腔粘连,其发生率为60%～94%,而妇科、盆腔手术后腹腔内粘连可高达97%。有腹腔粘连并代表不一定会出现肠梗阻,仅3%的患者发生肠梗阻。Fevang等研究表明行肠粘连松解的患者,如不行特别处理,近30%的患者需要再次手术以松解肠粘连。例腹部手术患者粘连性肠梗阻发生率为17%,6%需要手术治疗。医院总结88例粘连性肠梗阻的患者,继往末次腹部手术种类:阑尾切除术16例,下腹部及盆腔手术25例,上腹部手术20例,中腹部手术27例。Ellis通过10年随访发现,在因腹部和盆腔手术的例患者中,5.7%(例)需要再次入院,3.8%(例)需再次手术。粘连性肠梗阻的另一个问题是术后复发。
Fevang等对例患者平均随访14年,结果表明:累积复发率分别是:1年7%,10年18%,25年29%,如果患者首次发生ASBO术后1年内复发率为41%。因ASBO2次入院者,17%患者1年内第3次入院,10年内再次入院的机会是32%,20年为40%。50%的复发发生在术后第1个5年内,第2次住院距第1次住院平均时间为2年,第3次距第2次为1.2年,如果有4次以上的住院史,则复发的平均时间仅为0.7年。医院的资料表明粘连性肠梗阻继往有1次腹部手术史者54.5%,2次腹部手术史35.2%,3次及以上腹部手术史10.2%。
由于多数腹部手术或盆腔手术患者腹腔粘连是不可避免的,因此,与其说是预防腹腔粘连,不如说是预防粘连性肠梗阻更为确切。历史上曾经采用多种措施预防肠粘连的发生,如全身使用激素、抗炎药物、细胞毒性药物、抗组织胺制剂、抗凝剂等及腹腔局部应用灌注蛋白酶抑制剂(如胰蛋白酶、番木瓜蛋白酶、胃蛋白酶)、透明质酸酶、纤维蛋白溶解剂(如链激酶、尿激酶和蛇毒等)等预防肠粘连,但效果均不甚理想。目前普遍认为良好的外科操作,如仔细处理组织、妥善止血,避免异物、清除坏死组织、减少创面缺血及干燥、预防感染等均有助于预防术后肠粘连。近年来随着腹腔镜技术的成熟,腹腔镜技术在临床中得到广泛应用,尽管微创技术具有降低并发症及死亡率等优点,但因腹腔镜手术导致粘连性肠梗阻的比例并没有下降。
4术后早期炎性肠梗阻与术后早期肠梗阻
术后早期炎性肠梗阻(EPISBO)是指腹部手术后早期(一般指术后2周),由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗透而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。这种肠梗阻既有机械性因素,又有肠动力障碍性因素,但无绞窄的情况。EPISBO并不是一种新型肠梗阻,仅仅是为了突出其特点及更准确地进行治疗,黎介寿教授称之为“术后早期炎性肠梗阻”。
国外没有EPISBO这一概念,有人将此类肠梗阻归入术后早期肠梗阻的特殊类型———冰冷腹(“frozen”abdomen)。此类肠梗阻难以处理,特点是腹腔内多处致密、血管性及不易分离的粘连,而应采用数日至数月的全肠外营养(TPN)治疗。
术后早期肠梗阻是指术后30d内肠蠕动恢复后再次出现腹痛、呕吐及影像学存在肠梗阻的证据。术后早期肠梗阻既可以是肠麻痹、腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿等机械因素造成,也可以是手术操作范围广,创伤重或已有炎症,特别是曾进行手术的病例,腹腔内有广泛粘连,剥离后肠浆膜层有炎性渗出,肠袢相互粘着,即术后早期炎性肠梗阻。由此可见,EPISBO是术后早期肠梗阻的一种特殊表现形式,因此并非发生在术后早期的肠梗阻均是EPISBO。
EPISBO多发生在术后短期内,在作者收治的62例中57例(91%)发生在术后2周内。根据作者的经验,EPISBO发生的时间较为固定,这是由创伤后炎症反应的病理变化决定的,而其它类型的术后早期肠梗阻时间差异较大。从国内现有文献来看,部分作者错误地将术后EPISBO与术后早期肠梗阻混为一谈,将术后早期发生的腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿等机械因素造成的肠梗阻均认为是EPISBO。实际上临床中术后早期肠梗阻并不少见,国际上倡导术后早
期肠梗阻采用非手术治疗为主。Pickleman等的研究结果亦表明,例术后早期肠梗阻患者78例(符合EPISBO)采用非手术治疗,另外23例需要手术治疗。因此,对于术后早期肠梗阻应严格区别对待,EPISBO可采用非手术治疗,而其它
原因的术后早期肠梗阻多数在非手术治疗无效后应尽快采取手术治疗,以免耽误手术时机而造成肠坏死。
综上所述,在肠梗阻的诊断和治疗中要重视病情的演变过程,分析腹痛的部位、程度和性质,明确梗阻发生时有无肠缺血或坏死,充分利用现代医学检查技术,及时掌握好手术时机,解除梗阻并防止肠绞窄发生。不能等到出现了明显的腹膜炎体征,以致失去最佳手术时机,造成无法挽回的肠绞窄。
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