哪家医院看白癜风比较好 https://wapyyk.39.net/hospital/89ac7_labs.html摘要：结肠癌术后辅助治疗的管理（-7-7）。本篇根据V2版结肠癌NCCN指南、CSCO结肠癌指南及个人经验总结。
正文：
讨论结肠癌术后辅助治疗，必须考虑结肠癌的临床分期。结肠癌临床分期，分为I、II、III、IV期，本文只讨论I、II、III期术后辅助治疗，肝转移、肺转移术后的辅助治疗另文讨论。
下面根据CSCO指南和NCCN指南分别讨论。
★一、CSCO指南
CSCO指南的逻辑思维是以病理分期、分层为导向，根据TNM进行分期，分为I期、II期、III期。根据有无高危因素和MMR状态进行分层。
◆1、I期
I期，T1-2N0M0，实际上包括2组患者，T1N0M0，T2N0M0。
I期不再分层，术后不需要辅助治疗，观察即可。
导读：I级推荐
I期
包括2组患者：
T1N0M0，
T2N0M0
观察
◆2、II期
II期根据TNM分期、有无高危因素及MMR状态进行分层，分为低危、普危、高危3层。
导读：I级推荐
II期
病理分期
分层
I级推荐
低危
T3N0M0；
+dMMR
观察
普危
T3N0M0；
+pMMR；
+无高危因素
单药
氟尿嘧啶类
化疗
高危
T3N0M0；
+pMMR；
+高危因素
联合方案
化疗
a.II期：高危因素包括：T4、组织学分化差（3/4级，不包括MSI-H者）、脉管浸润、神经浸润、术前肠梗阻或肿瘤部位穿孔、切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不足、送检淋巴结不足12枚。
低危因素指MSI-H（微卫星高度不稳定性）或dMMR（错配修复功能缺失）。
普危因素指既没有高危因素也没有低危因素者。
b.根据MOSAIC试验及使用奥沙利铂后可能的远期后遗症，FOLFOX方案不适合用于无高危因素的II期患者辅助治疗。
c.推荐的单药氟尿嘧啶方案包括：口服卡培他滨（首选），5-FU/LV持续静脉输注双周方案。
d.推荐的联合化疗方案包括：CapeOx（又称XELOX）和mFOLFOX6。
e.所有II期患者均应进行错配修复蛋白（MMR）检测，详细信息参见“2.3病理学诊断原则”。dMMR或MSI-H的II期患者可能预后较好，且不会从单药氟尿嘧啶类药物的辅助化疗中获益。
f.辅助化疗的具体方案需要综合考虑年龄、身体状况、合并基础疾病等；尚无证据显示增加奥沙利铂至5-FU/LV可以使70岁或以上的患者受益。
g.术后身体恢复后应尽快开始辅助化疗，一般在术后3周左右开始，不应迟于术后2个月。辅助化疗总疗程一共为6个月。基于IDEA研究结果，高危II期（除外T4）和III期的低危患者（T1-3N1）可考虑3个月的CapeOX方案辅助化疗。
h.除临床试验外，不推荐在辅助化疗中使用如下药物：伊立替康、替吉奥、曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-）、所有的靶向药物（包括贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、阿柏西普、瑞戈非尼、呋喹替尼等）和所有的免疫检查点抑制剂（帕博利珠单抗和纳武利尤单抗等）。
解读：
▲2.1、低危II期
低危II期，只有1组患者，即T3N0M0+dMMR。如果“dMMR遇到高危因素”如何归属？根据CSCO指南，dMMR权重＞高危因素，按dMMR归属，归属为低危患者，T3N0M0+dMMR患者不考虑有无高危因素，均为低危，术后观察即可，不需要辅助治疗，注意高危因素需除外T4。
▲2.2、普危II期
普危II期，只有1组患者，T3N0M0+pMMR+无高危因素。如果“pMMR遇到高危因素”如何归属？根据CSCO指南，pMMR权重＜高危因素，这种情况下按高危因素归属，T3N0M0+pMMR患者若有高危因素，归属为高危组。普危组患者推荐单药氟尿嘧啶类化疗，方案包括：口服卡培他滨（首选），5-FU/LV持续静脉输注双周方案。
▲2.3、高危II期
高危II期包括2组患者，1为T3N0M0+pMMR+高危因素；2为T4N0M0。
高危II期术后推荐联合方案化疗，方案包括：CapeOx（又称XELOX）和mFOLFOX6。
CSCO指南
高危II期（除外T4）、低危III期患者（T1-3N1）可考虑3个月的CapeOX方案辅助化疗。
◆3、III期
CSCO指南III期不再分层。
导读：
★二、NCCN指南
NCCN指南是以治疗为导向，把治疗原则一样的患者归为一组。
CSCO指南与NCCN指南的区别：
●①CSCO指南中，所有T4N0M0归属为II期高危，术后I级推荐联合方案化疗。
NCCN指南中，伴MSS/pMMR的T4N0M0患者归属为高危II期，治疗等同于T3N0M0+高危因素组患者。MSI-H/dMMR的T4N0M0患者归属为低危II期，治疗等同于I期患者。NCCN指南的观念，所有MSI-H/dMMR的II期患者均为低危患者，术后不需要任何辅助治疗。
●②CSCO指南中，III期患者不再分层。
NCCN指南中，III期患者继续分层，分为低危III期(low-riskstageIII)、高危III期(high-riskstageIII)。
●③“尚未证实在70岁及以上患者中将奥沙利铂添加到5-FU/亚叶酸方案中可使患者受益。”这句话在CSCO指南中适用于II期患者；在NCCN指南中适用于II期及III其患者。
导读：
I期及低危II期普危II期高危II期低危III期高危III期
NCCN指南，低危III期包括T1-3,N1；高危III期包括2组，①T4,N1-2和②T任何，N2。
注释
o复发的高危因素（不包括那些MSI-H的患者）：低分化/未分化、淋巴/血管侵犯、肠梗阻、检查的淋巴结12个、神经侵犯、穿孔或切缘近、切缘不确定、切缘阳性，或肿瘤出芽。在高危II期患者中，没有风险特征与化疗选择相关联的数据。
。[3]
什么是阳性切缘？CSCO指南定义：距切缘1mm内存在肿瘤或电刀切缘可见肿瘤细胞[1]。中国结直肠癌诊疗规范（）定义：肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性。
从V1版指南开始在高危因素中加上了“肿瘤出芽”（tumorbudding）。
什么是肿瘤出芽？对于I期和II期的结直肠癌，肿瘤出芽为预后不良因素，建议对无淋巴结转移的结直肠癌病例报告肿瘤出芽分级。肿瘤出芽是位于肿瘤浸润前缘，5个细胞以下的肿瘤细胞簇。摘自中国结直肠癌诊疗规范（年版）】
p没有足够的数据推荐使用多基因检测来指导辅助治疗。
s尚未证明对于II期结肠癌患者在5-FU/亚叶酸方案中加入奥沙利铂对生存有益。
t尚未证实对于70岁及以上患者在5-FU/亚叶酸方案中加入奥沙利铂对生存有益。
参考文献：
[1]局部结肠癌治疗指南-ESMO窦雪
[2]中国结直肠癌诊疗规范（）
[3]蔡三军教授：直肠癌的治疗新进展
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