中儿讲座新生儿呕吐的诊疗思路

中国儿童医疗之家基层医生儿科儿保一体化培训系列公益讲座

讲座地点:医学界医生站中国儿童医疗之家讲座平台

北京时间.5.:00可以回放

讲座嘉宾:

程国强主任医师

复旦大学儿科学博士，博士生导师

国家儿童医学中心,卫健委新生儿疾病重点实验室

医院NICU

-医院NICUfellow。主要从事新生儿缺氧缺血性脑病的基础和临床研究，特别是亚低温治疗新生儿HIE和新生儿脑功能监测。获得国家自然科学基金2项，国家重点研发项目子课题一项。上海市科委及复旦大学基金6项。发表论文余篇。主编新生儿专著4部，参编新生儿和儿科学专著10余部。获得中华医学、教育部科技进步二等奖各一次。上海市科委，上海市卫计委科技进步奖二等奖各一次。目前担任中华医学会儿科专业委员会围产学组副组长、中国医师协会新生儿专委会感染学组副组长、中国妇幼保健学会儿童疾病和保健分会新生儿学组副组长。多种杂志审稿专家。

带教策划、整理及编辑

石应珊医师,YingshanShi,MD,MS,FAAP

芝医院普儿科

中国儿童医疗之家创始人和总策划

1.认识新生儿呕吐

2.新生儿呕吐的原因

3.病史采集,体检及重病警示

4.内科性及外科性呕吐的鉴诊

5.新生儿呕吐的处理

1.呕吐的中枢神经调节

呕吐中枢位于延髓第四脑室基底部

传入神经主要为迷走神经、内脏神经、前庭神经、舌咽神经、视神经和嗅神经。

传出神经为迷走神经、内脏神经、膈神经、腹肌脊神经、舌咽神经等。

来自胃肠道病变和其他脏器的传入冲动刺激呕吐中枢，反射性地引起胃、膈肌、腹肌以及咽、腭、会厌等一系列的共济运动，从而形成呕吐动作。

呕吐中枢邻近呼吸中枢、自主神经中枢、涎核和前庭核，故在呕吐前和呕吐时常伴有面色苍白、出汗、多涎、脉搏和呼吸频率改变等现象。

2.呕吐的外周神经调节

呕吐是胃排空的动作，特点为循环往复多次干呕之后胃内容物被强力排出。详细顺序如下：

膈肌下降、肋间肌收缩，同时声门关闭。

腹部肌肉收缩，胃内容物被压至胃上部及食管下段。

腹部肌肉放松，食管反流物排空回胃上部。

循环往复多次干呕，一次比一次更有节奏且更剧烈，间隔时间也更短。

腹部肌肉收缩伴膈肌上升，导致胃内容物被强力排出

3.呕吐相关的定义

溢乳

不属于真正的呕吐，不具有呕吐时神经肌肉参与的一系列兴奋反射过程

胃内容物反流

胃内容物返回到口腔，不具有呕吐时神经肌肉参与的一系列兴奋过程

吞咽功能不协调

多见于早产儿，脑损伤儿。吞咽时部分奶汁进入食管、部分从鼻腔和口腔流出

为什么新生儿容易呕吐

食管蠕动功能不成熟，食道下端括约肌松弛

胃容量小，胃壁肌肉发育不成熟，排空时间延迟

胃呈横位，幽门肌相对肥厚

消化道自主神经调节机制不成熟

消化道对激素及酶的反应迟钝，各种消化酶功能较差

病史采集重点

体格检查重点

发生时间

呕吐性质

呕吐物性质

呕吐与进食关系

呕吐与体位关系

伴随症状和体征

喂养史

末次排便时间

目前应用的药物

孕产史：羊水量、羊水性质

分娩史

生命体征评估：

心率、血压、呼吸状态、意识

循环功能评估：

心率、皮肤颜色、花纹、末端肢体温度、

毛细血管充盈时间、尿量

腹部查体：

腹胀？肠鸣音？、腹壁颜色？

腹部包块？腹部触痛？疝气

中枢神经系统查体：

意识状态、惊厥、肌张力、前囟

其他：

外生殖器发育、尿液味道、肺部听诊

1.非特异性症状

长时间呕吐

严重嗜睡

体重明显下降

2.胃肠道梗阻或胃肠道疾病的症状

胆汁性呕吐

3-6周的婴儿出现喷射性呕吐

呕血

便血(直肠出血)

明显的腹部膨隆及压痛

3.提示神经系统或全身性疾病的症状或体征

新生儿或小婴儿囟门突出

头痛、体位变化引起呕吐或睡醒时呕吐，和/或无恶心

意识改变、癫痫发作或局灶性神经功能异常

头部外伤史

与表面疾病不相称的低血压，和/或低钠血症和高钾血症

1.呕吐物内容

呕吐物不含胃酸和乳凝块应考虑食管梗阻性疾病。

胆汁性呕吐提示梗阻在十二指肠壶腹部以下。

粪性呕吐物见于低位器质性肠梗阻。

血性呕吐物或呕血见于新生儿自然出血症、全身出血性疾病、严重的感染性疾病，以及少见的先天性胃壁肌层缺损等。

2.呕吐与进食的关系

消化道外疾病所致的呕吐与进食无明显关系

消化道的病变部位越高，呕吐距离进食后发生的时间越短

食管和贲门疾病，通常于进食过程中或进食后立即发生

发病日龄

生后几小时内呕吐多见于咽下综合征，第一次喂奶后呕吐要注意有无食管闭锁

生后几天内呕吐多为先天性消化系统畸形和生产性颅脑损伤，

晚期新生儿呕吐以喂养不当和感染性疾病多见。

呕吐与体位的关系

胃食管返流、食管裂孔疝、胃扭转等，常在卧位时呕吐明显，改变体位可以缓解。

消化道梗阻、颅脑病变时呕吐与体位没有明显的联系

呕吐性质

溢乳溢乳不属于真正的呕吐，不具有呕吐时神经肌肉参与的一系列兴奋反射过程。大多数表现为喂奶后即有1-2口乳水反流回口腔和口角边。

典型呕吐具备有上述呕吐动作的三个步骤，临床最多见。主要见于非梗阻性消化道疾病、消化道外感染性疾病等。

喷射性呕吐为剧烈的典型呕吐，大量胃内容物由口鼻喷涌出，见于各种颅内病变和消化道高位梗阻。

1.如何区分内科性及外科性呕吐

外科性呕吐

内科性呕吐

母亲羊水过多；

出生后口吐泡沫、流涎、青紫、呛咳等；

胆汁性呕吐；

胎粪性质异常或胎粪排出异常；

伴有腹胀，特别是全腹胀；

腹部包块

腹部直立正侧位平片提示双泡征、三泡征或液平

有围产期窒息史、难产史、产前感染、喂养不当或服药史

呕吐多不严重，除败血症外，呕吐物不含胆汁，更不含粪汁

大便正常或量稍少

无肠梗阻表现

常有消化道以外的症状与体征

X线腹部平片无异常特征

2.内科性呕吐常见原因

常见原因

少见原因

胃黏膜受咽下的羊水、母血等刺激

喂养不当

胃食道反流

肠道内外感染性疾病-全身/局部感染,肺炎、尿路感染、肠道感染

牛奶蛋白过敏（少数患儿母乳蛋白过敏）

中枢神经系统疾病

坏死性小肠结肠炎

消化道出血

更换奶粉

喷门失驰症

幽门痉挛

遗传代谢性疾病

肾上腺功能异常

胎粪栓塞综合征

炎症性肠病

药物

3.外科性疾病导致的呕吐

上消化道原因

下消化道原因

食道闭锁

食管裂孔疝/膈疝

胃扭转

幽门肥厚

幽门闭锁/瓣膜

环状胰腺

十二指肠狭窄/闭锁

空/回肠闭锁/狭窄

肠旋转不良

肠套叠

胎粪性腹膜炎

先天性巨结肠

肠疝

肛门直肠畸形

肠道重复畸形

梅克尔憩室

4.如何区分上/下消化道梗阻

上消化道

中消化道

下消化道

呕吐物中无胆汁，可有乳凝块，

常伴有溢孔和吞咽困难，

多在生后第一天或进食后短其内出现呕吐。

钡餐检查大部分会得出明确的诊断

出现的呕吐物都含有胆汁

生后早期出现呕吐，腹胀不明显或仅有胃型，提示病变在空肠上段。

呕吐物为黄绿色粪便样物质，腹胀明显，则病变多在空肠下段和回肠

便秘和腹胀，可见粗大的肠型，有时能触及到粪块。

呕吐常在生后一周出现呕吐物为粪便样物质。

病变大多在乙状结肠、直肠或肛门，手指肛查和钡餐灌肠有助于诊断

5.遗传代谢性疾病相关的呕吐

有机酸血症和尿素循环障碍

反复发作的呕吐和脱水、代谢性酸中毒、高氨血症

半乳糖血症

婴儿经典型半乳糖血症通常出现在出生后的头几日，在开始母乳或基于牛奶的配方奶喂养之后

遗传性果糖不耐受

大多数遗传性果糖不耐受病例是在断奶年龄发生，此时婴儿的饮食中通常会加入果糖或蔗糖

1.筛查性实验室检查

血气分析、全血细胞计数、电解质、葡萄糖、血尿素氮、淀粉酶、脂肪酶、肝脏转氨酶和尿液分析

腹泻患儿：大便常规、大便培养、轮状病毒、肠道病毒检查、大便潜血

发热患儿：CRP、血培养、尿培养

2.影像学检查—根据病史/体检选择

X线检查：腹部平片（正位/侧位）、消化道造影检查（上消化道/钡剂灌肠）

腹部B超：脏器肿大、占位、NEC、气腹、腹水、出血、肠系膜血管、幽门、肿块、

同位素检查：胃食道反流、肠道重复畸形、梅克尔憩室、胃排空情况

内镜检查：胃溃疡、炎症性肠病

CT/MRI:除外中枢神经系统病

血尿串联质谱：除外遗传代谢性疾病

1.新生儿呕吐如何处理

(1)明确诊断进行病因治疗

(2)积极处理原发疾病十分重要。

喂养不当，指导正确的喂养方法。

药物引起呕吐者，停用有关药物

肠道内、外感染，及时应用有效的抗感染药物。

先天畸形或腹部外科情况适时手术治疗。

急性中毒，及时洗胃和选择特效的拮抗剂。

(3)水和电解质平衡紊乱者，及时予以纠正。

(4)外科疾病应禁食、胃肠减压。巨结肠患儿应灌肠。

(5)内科疾病应采取右侧卧位，避免呕吐物吸入。

2.可以用止吐药吗通常不推荐将止吐药用于病因不明的呕吐，止吐药也不适合用于治疗解剖异常或外科急腹症所致的呕吐，并且婴儿禁用止吐药

提问将作为结业考试复习资料及考试题目。

答案在本章课程内容中，请根据提问复习。

1.以下哪一项是上消化道梗阻呕吐的特征?(单选题)

A.呕吐物不含胆汁，可有凝乳块

B.腹胀明显

C.便秘

D.粪便养呕吐物

E.血样呕吐物

2.以下哪一项提示内科性呕吐

A.出生后口吐泡沫、流涎、青紫、呛咳等

B.胆汁性呕吐

C.大便正常或量稍少

D.胎粪性质异常或胎粪排出异常

E.伴有腹胀，特别是全腹胀

3.新生儿内科性呕吐的常见原因有哪些?(单选题)

A.喂养不当

B.胃食道反流

C.炎症性肠病

D.AB

E.ABC

4.存在下列哪种情况不提示严重疾病?(单选题)

A.长时间呕吐

B.严重嗜睡

C.体重明显下降

D.溢乳

E.胆汁样呕吐

5.新生儿呕吐体格检查重点包括：(单选题)

A生命体征评估

B循环功能评估

C腹部查体

D神经系统功能评估

EABCD

6.以下哪一项不适合新生儿呕吐的治疗?(单选题)

A.补充水电解质

B.必要时禁食

C.尽快明确病因，根据病因进行治疗

D.应用止吐药

E.必要时及时请外科医生会诊

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