头头是道快速顺序插管对于

治疗白癜风最好去哪家医院 http://www.zgbdf.net/baidianfengbaojian/yuhoubaojian/m/19021.html
长期以来，胃内容物误吸被认为是麻醉致死的主要原因。在20世纪60年代，麻醉医生改良了气道管理技术，包括对特定患者使用环状软骨压迫和快速顺序插管（rapidsequenceintubation，RSI）。然而，年英国第四次国家审计项目（NAP4）显示，误吸，而非无法供氧，仍然是与气道管理相关的最常见的单一死亡原因。高质量的临床试验尚未得出预防误吸的最佳做法。此外，快诱导插管诱导用药的选择可能取决于其可用性、操作者的经验和熟悉程度以及许多其他临床因素。一个对于快速顺序插管更多技术方面的标准化方法，包括患者体位、鼻胃管置入和环状软骨压迫的应用，是可能实现的。三种体位可能包括头高位（反Trendelenburg体位）；仰卧位；头低位（Trendelenburg体位）。头高位提供了更好的预供氧，并且可能减少胃内容物回流，但发生呕吐时，可使用头低位。环状软骨压迫的使用同样有争议，麻醉诱导前鼻胃管置入和抽吸也是如此。为了解快诱导插管相关情况，来自斯洛文尼亚马里博尔大学的Zdravkovic等对全世界名麻醉医生和16名气道专家进行了关于快速顺序插管的调查，结果以《Aninternationalsurveyaboutrapidsequenceintubationof10,anaesthetistsand16airwayexperts》为标题发表在年第75（3）期的《Anesthesia》杂志上。目的误吸的发生率在0.01%到0.04%之间。在手术室内和手术室外进行快速顺序插管时，误吸发生率分别上升到0.5%和2.8%。这些发生率大于供氧失败的发生率，全身麻醉时供氧失败的发生率约为0.%。关于快速顺序插管操作的国家指导方针较少，并且科室间和科室内的操作方针可能会有所不同。此前尚未证实全世界范围内这些临床操作的不同。拟对全世界麻醉医生和气道专家进行了关于快速顺序插管的调查，旨在探讨其不同之处和影响因素：科室标准；患者因素；社会经济因素；培训和监督。也希望阐明未来的研究方向。方法这是一项国际性、基于互联网、横断面、两阶段的研究。此研究得到了斯洛文尼亚马里博尔大学医学中心伦理委员会批准。受访者在调查结束时提供知情同意书。我们提出的问题集中于快速顺序插管过程中，患者体位、鼻胃管置入以及压迫环状软骨的应用。我们探讨了4种可能的实践差异来源，包括：科室标准和指南；患者因素；社会经济因素-由世界银行定义的国民收入群体决定；培训水平。我们同时询问了以下情况：监管；麻醉期间误吸的个人经历；术前通过胃部超声评估误吸风险的使用和经历；快速顺序插管期间压迫环状软骨时在场的团队人数。我们制定了一个涵盖19项列表的调查问卷（附录S1）。有三项是必须做的，包括：受试者知情同意书；存在科室指南，引向对假想肠梗阻患者的临床决策的提问；受试者的培训水平。受试者也会被提问关于培训城市和国家的问题，但这个不是必须的。对临床执业麻醉医师进行调查（第一阶段）之后，我们寻求公认的国际气道管理专家的独立意见。专家们会收到同一份略有修改的问卷内容蓝本（附录S2）。第一阶段问卷初稿在8名感兴趣的外部临床医生中试行，包括：上半阶段培训的两名学员；下半阶段培训的两名学员；两名经验不足十年的顾问；两名经验超过十年的顾问；所有人都被要求对使用的语言发表评论，这种语言必须足够简单，才能被广泛理解。我们通过谷歌表格主持所有问卷，因为其免费，可以延伸，无限回复收集，并且只在调查结束时激活提交按钮后记录每个回复。临床医生问卷可在年6月至年6月的56周内完成。问卷链接主要通过Linkedln发布。我们对从事麻醉工作的个人进行调查，并且邀请他们与主要作者进行联系。我们通过其他社交平台，比如脸书和推特。通过在网站、简讯和电子邮件上发布调查链接，我们获得了多个国家和国际社会的支持。采用“滚雪球”取样技术。由于主要的分发发布方式是通过社会媒体，为了减少选择偏倚，我们从至少个国家收集至份答复。这一数字由世界麻醉师协会联合会估计，大概占每个国家协会成员的10%，或每百万人口中有5个回复（表S1）。只有能够听懂英语、能够通过互联网接入谷歌表单的麻醉医生可以参加。年12月至年2月期间，专家问卷发送至来自23个国家的30名气道专家。专家通过电子邮件联系（通过他们最新出版物、线上简介获取，或者被问及建议通过哪个电子邮件进行联系）。两封提醒邮件发给未回复者。通过SPSS20.0进行统计分析。Pearson卡方统计用于列联表分析。对“2*2”列联表（不包括“不确定”回答）进行效应量估计，并以95%可信区间报告，显著性设为p0.05。Fisher精确检验用于第二阶段分析。内容分析和开放式问题归纳编码进行分析，以确定0个答案中的通则性质。两位作者对紧急主题进行了交叉检查，以确保一致性。通过讨论解决分歧。

结果

在来自个国家（图1a）的名受访者中，人（3.8%）拒绝接受分析，人（8.4%）没有宣布自己的执业国家。我们在95个国家（67%）实现了最低目标参与者（表S2）。虽然无法准确确定回复率，但我们估计这一比例在40%到60%之间，超过50%的受访者是通过Linkedln招募的（图1b）。Linkedln的通知表明受访者已经完成调查。

有名受访者（75.2%）报告存在科室快速顺序插管指南。已发布的指南和以下因素关系不大：个人偏好头高位或头低位；鼻胃管置入；压迫环状软骨（表1）。对于假想肠梗阻患者，相较于没有快速顺序插管指南或者标准的科室，有指南的科室总体上倾向于：使用头高位或者头低位，OR=1.16（95%CI:1.03—1.30），p=0.；鼻胃管置入，OR=1.18（95%CI:1.04—1.33），p=0.；使用环状软骨压迫，OR=1.55（95%CI:1.38—1.74），p0.。

调查对象被问及他们对有肠梗阻和无肠梗阻患者的快速顺序插管的偏好（表2）。与对无肠梗阻患者行快速顺序插管相比，对一个假想肠梗阻患者，快速顺序插管有一个偏好：头高位或者头低位，OR=4.26（95%CI:3.98—4.55），p0.；鼻胃管置入，OR=29.5（95%CI:26.9—32.3），p0.；压迫环状软骨，OR=2.80（95%CI:2.62—3.00），p0.。此外，对于假想肠梗阻患者，来自低收入国家的麻醉医生与来自高收入国家的受访者相比，更喜欢仰卧位：OR=2.33（95%CI:2.00—2.63），p0.；鼻胃管置入：OR=1.29（95%CI:1.09—1.51），p=0.；压迫环状软骨：OR=2.54（95%CI:2.09—3.09），p0.。对于一个假想无肠梗阻但需要快速顺序插管的患者，在所有收入类别中，头高位、鼻胃管使用和压迫环状软骨的偏好较少（图2）。

快速顺序插管操作的偏好与训练水平的关系不大。有10年以上工作经验的高级顾问医师和训练前半段的受训人员更喜欢使用压迫环状软骨（图3）。在回答管理问题的名受访者中，名（77%）顾问和名（51%）受训者觉得在快速顺序插管期间，受训者总是受到严密监督（p0.）。然而，名（71.2%）受训者认为，在快速顺序插管期间，他们应该始终受到严密监督。在快速顺序插管的训练和误吸风险评估方面，两组表达了明显不同的观点（表3），受训者和顾问医师认为受训者快速顺序插管技能优于他们的误吸风险评估能力。

名受试者（69.3%）回答了关于误吸的开放性问题。其中，例（39.4%）有在其麻醉期间处理误吸的经验。根据这些回答，我们生成了个编码，这些编码被组织成九大主题（表4）。每个回答者的答案最多可以有四个不同的编码。98个答案被编码为“其他”，因为它们不符合之前的主题。个答案因为没有足够的意义没有被纳入。虽然只有名（10.2%）的受访者接受过使用胃超声评估误吸风险的培训，但名（13.8%）受访者表示，他们科室有人知道如何使用胃超声来评估误吸风险。在名对假想肠梗阻患者行环状软骨压迫的医师中，名（63.7%）报告通常有两名团队成员在场；名（30.7%）报告有三名团队成员；名（5.7%）报告超过三名。

在第二阶段问卷中（附录.S2），16名（53%）气道管理专家独立提供了他们对于快速顺序插管的偏好和意见（表5）。14个（87.5%）觉得所有麻醉科都应该有快速顺序插管指南。此外，7名（43.8%）觉得，所有可能进行快速顺序插管的麻醉医生都应接受使用胃超声进行误吸风险评估的培训。然而，也强调了对于临床应用胃超声需要进一步验证和达成共识。一半的气道管理专家说，当使用环状软骨压迫时，应该有两名快速顺序插管小组成员，另一半则觉得需要三名。15名（93.8%）的受访专家认为，在快速顺序插管期间，应始终密切监督受训人员，这是被调查的专家中意见最一致的领域。在实践中遇到胃内容物误吸时，他们强调了自我反思和汇报的重要性，以加强“良好实践”并避免未来可能的表现不佳

讨论

对于在设有快速顺序插管标准或指南的环境中工作的受访者，趋向使用环状软骨压迫的相关性不高。受访者的训练水平与患者的体位、鼻胃管的使用和环状软骨压迫的使用偏好无关。显著差异存在于4组国家收入之间。如果受访者所在国家收入降低，使用头高位的偏好就会减少，而来自低收入国家的受访者更喜欢用仰卧位。同样，低收入国家的受访者对鼻胃管插入和环状软骨压迫的偏好更为普遍。对于一个假想肠梗阻患者，与仰卧位相比，受访者更喜欢头高位或者头低位。相较于假想无肠梗阻患者，使用环状软骨压迫也更受喜欢。这项全球调查揭示了快速顺序插管实践的各个方面，这些可以成为进一步集中研究的主题（表6）。在肠梗阻患者中，胃肠减压是预防误吸的可能策略之一。随着鼻胃管置入，麻醉前反流的驱动压力和胃内容物的体积降低，从而降低了误吸的可能性和严重程度。我们的数据表明，在这种情况下，鼻胃管普及率的提高与国民收入的下降之间存在关联。在高收入国家的临床实践中，这种通常被视为一种负担得起的标准护理干预措施可能会被忽略，其原因值得进一步调查。无论麻醉前是否立即拔除胃管，对肠梗阻患者进行胃肠减压是合理的。超过名受访者报告说，他们在经历误吸后的主要教训是在麻醉前解决胃肠减压问题。这包括未在位时放置鼻胃管，通过鼻胃管进行抽吸，注射少量生理盐水来疏通可能堵塞的鼻胃管，以及改变病人在手术台上的体位以促进胃排空。在特定患者群体中，头高位的风险优势似乎超过了其他位置。对于非肥胖患者，观点不一。仰卧位在气道专家中不受欢迎。他们喜欢头高位，随后是头低位。同样，对于来自高收入国家的受访者来说，对于一个假想肠梗阻患者，头高位更受欢迎。但是对于一个假想无肠梗阻但需要快速顺序插管的患者，仰卧位和头高位是最受欢迎的。不幸的是，尚无高质量的证据支持这些选择。我们的调查显示环状软骨压迫在受访者中很受欢迎，分别有70%和50%的受访者喜欢将其应用于有肠梗阻和无肠梗阻的患者。尽管如此，受访者来自国家不同，受欢迎程度也有所不同。例如，与英国相比，它在奥地利、丹麦、荷兰、瑞典和瑞士的受欢迎程度较低，这个结论与先前的报告相同。它受欢迎可能反映了在肠梗阻患者中不用环状软骨压迫的潜在法律后果，因为肠梗阻患者是高危人群，而临床医生可能更不愿意在误吸风险较低时使用环状软骨压迫。最后，环状软骨压迫时，对于快速顺序插管所需的麻醉团队成员的数量没有达成共识。专家共识分成两名和三名团队成员，而名（63.7%）的麻醉师报告说，他们按照年最初描述的两人团队模式工作。根据目前的证据，目前尚不清楚是否可以由同一个人持续成功进行环状软骨压迫，因为这个人可能会给予药物或者协助插管。因此有理由预见，一个人仍然只能专注于行环状软骨压迫。在进一步设计研究环状软骨压迫的有效性和安全性时，应考虑如下关键要素，例如：误吸的定义；对参与的麻醉医生进行充分的培训；适当的压迫力量估算；评估胃内容物的体积和性质。对于有肠梗阻和无肠梗阻的假想病人，环状软骨压迫和病人体位的普及程度不一，这与强化训练相违背，而强化训练是发展临床专业知识的基本原则。通过强化训练来提高实践能力是是基于四个关键要素：有内在动力的学习者；明确的任务；详细和即时的反馈；以及有充足的机会通过反复训练获得提升。为了获得熟练以及长久的实践能力，需要这种常规、专注的练习。每一个期望进行快速顺序插管的麻醉医生可能都应该是快速顺序插管专家，因为轻微偏离最佳实践可能会对结果产生不利影响。个体化医学在某种程度上反对强化训练的原则。尽管个体化患者调整因现代临床实践而出现，但只有掌握了所有快速顺序插管过程中的各种变化，医生才能真正安全地行个性化患者护理。尽管考虑到药物的副作用，个体化选择药物可能是合理的，但有很好的证据表明，如果不定期训练，环状软骨压迫可能无法正确应用。快速顺序插管时，接受调查的专家意见较为一致，避免对患者行仰卧位和快速顺序插管。接受调查的专家一致认为，在快速顺序插管期间，应始终密切监督受训人员，但这将对各部门、人事部分和培训产生重要影响。有些人可能会说，只有当主管在同一个房间时，“密切监督”才有可能。这样的密切监督有许多好处，但有些人可能会认为这并不总是必要的，反而可能对资源有负面影响。正如一些受访者所指出的，气管插管拔管的监督不应被忽视，因为这也是发生误吸的高风险时期。只有一半的受访者对自己的快速顺序插管技能有信心，只有36%的人对自己正确评估误吸风险的能力有信心。我们认为，更好的监管，以及对可接受技术范围的更多指导和共识，是提高快速顺序插管实践信心的最佳选择。术前胃肠超声是一种新的工具，可以准确估计被认为或高或低患者的误吸风险。目前，虽然只有10%的受访者熟悉它在临床实践中的应用，但44%的专家认为，那些进行快速顺序插管的人应该接受这种简单的床旁技术培训。令人惊讶的是，几乎三分之一的受访者提到，在经历一次误吸事件之后，至少使用一项非技术技能作为学习点。这些能力包括一系列社会和认知能力，包括：情境意识；风险评估；临床决策；领导能力；沟通技能；以及团队合作。在过去的20年里，它们在手术室危机管理场景中的应用越来越得到认可。我们的研究有优点和局限性。回复率的估算是一个粗略的近似值，但考虑到大多数受访者是通过Linkedln招募的，合理的估计是40-60%。此外，达到了预先计算的最小目标受访者人数。我们在一些国家没有达到最低目标受访者人数，虽然大多数区域都覆盖得很好，但亚洲国家的回复一般。由于特定国家的网站访问限制或语言障碍，我们也无法收集一些答复。不过，我们主要按收入类别对各国进行比较分析，而不是个人。一个重要的优势是允许受访者在调查结束时选择加入或不加入，而不是从调查完成时推断其同意加入。与所有匿名调查一样，重复回答是可能的，我们无法描述或统计无应答者。尝试邀请30多名专家参加第二阶段的调查，但将来自特定国家的受访者汇集起来将成为一个主要的难题。最后，还有许多快速顺序插管实践的其他方面未包括在内。然而，这项调查的范围是针对选定的专题，增加调查的篇幅会影响答复率。总的来说，这是迄今为止接受调查的麻醉医生的人数最多的研究之一。总之，全世界麻醉医生预防误吸策略各不相同。相较于受访者所在国家的收入和患者因素，受访者的培训水平和国家或地区指导方针似乎对偏好影响更小。我们确定了几个需要进一步集中研究的领域（表6），这些领域对所有临床注册麻醉医生都很重要。我们认为，我们现在需要就快速顺序插管的最佳可接受实践范围和减少误吸发生率的教育策略达成共识。

头头是道的点评

反流误吸是围术期较为常见而又会带来严重后果的并发症之一，一旦发生反流误吸可导致气道的机械性梗阻，肺不张，以及化学性的吸入性肺炎等。对于急诊饱胃患者，肥胖、肠梗阻、孕妇等胃排空延迟、腹内压较高的患者都是反流误吸的高危人群，针对这类患者如何预防反流误吸，到目前为止还缺乏高质量的临床研究给出合适的预防措施。快速顺序诱导插管（RSI）是临床上为了防止高危人群发生反流误吸而采取的一种全麻诱导技术，是在充分的预氧合后，应用强诱导静脉全身麻醉药后立即使用速效神经肌肉阻滞剂使患者处于神志丧失和肌肉麻痹状态，然后进行气管插管。主要的目的是采用快速起效的药物缩短从保护性气道反射消失到气管插管成功的时间间隔。在快速顺序诱导插管时常压迫环状软骨来预防反流误吸。另外，麻醉诱导前置入胃管进行胃肠减压也是很好的预防措施，可减少胃内容物和胃内压，合适的体位，比如头高位和头低位等可能对不同的患者有一定的预防作用。正如该为所述，世界范围内，快速顺序诱导插管过程管理存在诸多不同，不同的国家，医院，不同医生之间都有一定的差异，但这些差异对结局的影响在这篇文章中没有得到说明。这也正如该文所述，在未来可以针对RSI的各个方面进行进一步的研究，比如研究环状软骨压迫及压迫的力量等对反流误吸发生率的影响，或者不同体位的影响，胃肠减压的影响，训练程度的影响等。影响RSI结局的因素除了上述这些因素外，我们还不应忘记诱导前对气道进行充分的评估，是否存在困难面罩通气和困难插管，并做好困难气道的相关准备和预案，一旦发生困难气道能立即采取行之有效的措施，毕竟困难气道及其处理不当也会威胁患者的生命安全。对于麻醉医生来讲，气道问题重于泰山，怎么强调都不过分。

翻译：乐南阳

审校、点评：姜虹

（本栏目由仙琚制药公益支持）

原文链接：ZdravkovicM,Berger-EstilitaJ,SorbelloM,HagbergCA.Aninternationalsurveyaboutrapidsequenceintubationof10,anaesthetistsand16airwayexperts.Anaesthesia.;75(3):‐.doi:10./anae.

（向上滑动查看内容）

“头头是道”系列回顾：

点击标题，温故知新

1.--开篇辞

2.麻醉时间与头颈部微血管重建术后并发症的关系

3.成人阻塞性睡眠呼吸暂停:围术期思考

4.经鼻或经口内窥镜下齿突手术患者麻醉管理及效果比较

5.利用“倾向评分匹配”评价颅缝早闭婴儿的内镜与开放修复手术:一项儿科颅面协作组的多中心研究

6.老年患者接受耳鼻喉头颈外科手术的麻醉管理

7.肿瘤相关成纤维细胞外泌体内miR-a通过靶向CDKN1B和ING5导致头颈肿瘤产生顺铂耐药性

8.内镜下颅骨切除术的麻醉评估:例患者回顾性分析

9.经鼻气管插管和喉罩用于全麻下行儿童齿科修复术后不适及苏醒期谵妄的对比研究

10.扁桃体切除术患儿术后拔除喉罩时机对呼吸系统不良事件发生率的影响：一项随机对照试验

11.全身麻醉下牙科手术后的心因性昏迷

12.正颌手术术后疼痛和阿片类疼痛药物需求

13.通过视觉预处理减少眼科手术患儿苏醒期谵妄：一项随机对照试验

14.系统性回顾麻醉医师常规对成年患者进行咽腔填塞的利弊：咽腔填塞的置入及清点实践推荐

15.右旋美托咪定和咪达唑仑作为术前用药预防患儿全麻下齿科手术后苏醒期谵妄的比较：一项回顾性研究

16.使用超声扫描研究传统环状软骨定位技术的精确性：多中心前瞻性队列研究

17.齿科发展的进步——右旋美托咪定作为局部麻醉添加剂的应用

18.一氧化氮供体可预防异氟醚引起的发育期突触可塑性和记忆损伤

19.临床指南对门诊小儿腺扁桃体切除术后再就诊的影响

20.术中应用利多卡因预防儿童择期扁桃体切除术后呕吐：—项随机对照试验

21.正颌手术中心跳骤停：1例病例报告

22.当日出院开颅手术的麻醉：单中心经验的回顾

23.颌面外科手术用可视喉镜行经鼻气管插管使用或不使用引导探条的比较：随机临床试验

24.早期预防性持续低温治疗对严重创伤性脑损伤患者神经功能转归的影响：多中心随机临床试验

25.麻醉真的不影响神经发育吗？

26.口腔颌面外科手术术后恶心呕吐：一项前瞻性研究

27.阿片类药物对阻塞性睡眠呼吸暂停患者急性疼痛的治疗：系统性回顾

28.正颌手术中丙泊酚与瑞芬太尼哪种更能有效减少出血?（一项随机临床试验）

29.麻醉和肌肉松弛后经鼻正压通气下软腭的动态活动变化：有无阻塞性睡眠呼吸障碍患者之间的比较

30.阻塞性睡眠障碍患者在全身麻醉下行口腔颌面部手术时的安全性与并发症

31.耳鼻喉颌面外科术中心动过缓的危险因素分析

32.经口纤支镜引导气管插管正头位和嗅花位对声门视野的比较性研究

33.全麻药物的髓鞘发育毒性---全麻药物的下一个基础研究热点！

34.诊室麻醉的无线监测

35.与异丙酚-咪达唑仑相比，右美托咪定-咪达唑仑镇静可减少牙科手术中意外体动的发生

36.头颈部肿瘤手术中的气道管理技术：一项回顾性分析

37.喉切除术后造瘘与气管切开的比较：对围手术期气道管理的启示

38.用于预测困难气道的床边试验：简化的Cochrane诊断试验准确性的系统性回顾

39.整形修复手术后持续和长期使用阿片类药物的评估

40.拔牙术后患者使用酮洛芬与双氯芬酸透皮贴剂治疗效果的比较——一项随机化前瞻开放性研究

41.与C-MAC视频喉镜相比，LMAFastrach引导纤支镜插管可减少颈椎的活动：一项前瞻性随机交叉试验

42.术前免疫营养对头颈部肿瘤挽救性手术术后并发症的影响

43.出生后早期暴露于异氟烷对小鼠海马的少突胶质细胞发育和髓鞘形成的损伤作用

44.口腔颌面部门诊手术围术期使用右旋美托咪定的苏醒时间：一项观察性研究

45.麻醉快速顺序诱导中使用与不使用环状软骨加压的对比研究——IRIS随机临床试验

45.早期选择性气管切开对头颈部手术后患者并发症发生率的影响

46.气道评估已经很成熟了吗？

47.扁桃体切除术患儿深麻醉或清醒状态下拔除喉罩后呼吸相关不良事件发生风险的研究--一项随机对照试验

47.七氟烷在成年大鼠子代中的神经发育毒性的研究

48.阻塞性睡眠呼吸暂停患者上呼吸道手术的围手术期管理—1项综述和共识

49.口腔与口咽癌患者气道管理数据回顾：单机构经验

50.用可视喉镜还是传统普通喉镜？—双侧下颌骨骨折患者气管插管的最佳选择

51.麻醉诱导预氧合后低氧血症的发生率及危险因素

52.双侧颧上入路上颌神经阻滞与眶下、腭神经阻滞在唇腭裂修复中的应用：一项随机对照双盲研究

53.头颈外科医师、普外科医师或麻醉医师对紧急外科颈前气道的处理：一项原位模拟研究

54.手术室内可预见性困难气道使用清醒纤支镜气管插管方案：一项随机对照试验的系统回顾和Meta-分析

55.喉管作为声门上气道装置对全麻患者颈内动脉血流的影响

56.小儿门诊扁桃体和腺扁桃体切除术减少阿片类药麻醉方案的进展——一项质量改进项

转载请注明：http://www.jichuc.com/dzzl/4883.html