肠梗阻系列之六肠梗阻原因2SB

梗阻原因

在寻找SBO的原因之前，必须明确排除大肠梗阻，因为原因、症状和治疗方法各不相同。随后，使用基于患者和流行病学数据的手术和临床病史系统的方法将有助于确定梗阻（的原因，图9）。

图1.SBO的原因

如何寻找过渡点

①一个永远不会忘记的经验法则是，答案几乎总是在过渡点。

②大多数内在性肠道病变可见于过渡点，表现为局部肠壁增厚。

③大多数外在原因出现在过渡点附近，并且通常有相关的肠外表现。

④大多数管腔内原因表现为管腔内“异物”，其成像特征与肠内容物不同。

粘连是SBO的主要原因，占所有病例的50%–80%。

多为术后，少数继发于腹膜炎。

用排除法诊断，因为在常规影像上看不到粘连带；只看到肠管径的突然变化，在过渡点没有任何相关的肿块病变、明显的炎症或肠壁增厚。这一发现结合腹部手术史和相关的未阻塞肠道的相关扭结和栓系通常提示诊断。

图12腹部手术后继发于粘连的SBO。CT扫描显示过渡区（箭头）处的肠管径突然变化，受累肠壁和管腔以及邻近器官的外观正常，可以排除其他可能的原因。

疝

有作者认为疝气是SBO的第二大常见原因，占病例的10%。在发展中国家，占首要原因；

根据疝口的解剖部位进行分类。大致分为外疝和内疝。

外疝是骨盆壁缺陷-由先天性虚弱或既往手术所致。

腹内疝的超声诊断

腹内疝是指腹腔内脏器或组织通过腹膜或肠系膜正常或异常的孔道、裂隙离开原有位置而进入腹腔内的某一解剖间隙；

腹内疝的分型

1.根据发生位置　Meyers腹内疝分型:包括十二指肠旁疝、盲肠周围疝,Winslow孔疝,经肠系膜疝）、乙状结肠周围疝）、吻合口后方疝,经网膜疝,膀胱上疝、经子宫阔韧带疝、Douglas疝等。

2.根据发生原因　腹内疝又可分为先天性和后天性两类。(1)．先天性：是指因胚胎发育过程中肠管旋转或腹膜附着异常等先天性因素所致腹膜隐窝大而深，腹膜、网膜或肠系膜存在缺损，或Winslow孔过大，肠管可经此疝入。包括十二指肠旁疝、Winslow孔疝、部分乙状结肠周围疝、部分盲肠周围疝、部分经肠系膜疝等。(2)．后天性：是指后天因素如手术、外伤、炎症等所致腹膜或肠系膜的异常孔隙，肠管可经此疝入。包括部分经肠系膜疝、吻合口后疝、部分乙状结肠周围疝和部分盲肠周围疝等。

3.根据疝的结构　可按有无疝囊分为真疝和假疝。脏器疝至另一个腹膜囊隐窝，具有疝囊而称真疝。若网膜或肠系膜存在裂孔，或因手术、创伤等构成一异常孔隙，肠管因此疝入，不具有疝囊而称假疝。先天性腹内假疝指肠管经大网膜、肠系膜裂孔疝入的内疝，而后天性腹内疝均为假疝。

图1示意图（冠状面）显示上腹腔和下腹腔腹内疝的部位和方向。A，Winslow孔疝；B，左侧十二指肠旁疝；C，右侧十二指肠旁疝；D，肠系膜疝；E，盲肠旁疝；F，网膜疝；G，乙状结肠疝。

图2示意图（上面观）显示女性患者盆腔腹内疝、隐窝和陷凹的部位。H，膀胱上疝；I，阔韧带疝；1，膀胱子宫陷凹；2，子宫直肠陷凹；3，直肠旁窝。

图3：右侧十二指肠旁疝示意图

图4：左侧十二指肠旁疝示意图

图5：十二指肠旁疝

图6：膀胱上疝和盆腔疝

图7示意图显示盲肠旁疝的部位。1，回盲上隐窝；2，回盲下隐窝；3，盲肠后隐窝；4，结肠旁沟。

图8：盲肠周围疝

图9：乙状结肠周围疝

图10肠系膜疝

图11；吻合口后疝

图12：Winslow孔疝

腹内疝的超声诊断

腹内疝的超声表现：

（1）小肠梗阻，表现为肠管扩张，蠕动增强；

（2）扩张和非扩张肠管间有过渡区；

（3）小肠堆积成团并受压，好像是被袋子包裹着一样。这种表现出现在过渡区的远端一侧；

病例报道

病例1：

一位25岁的男性患者出现心口疼和呕吐，由于经过对症的治疗后症状没能缓解，所以来做超声检查，发现多处的小肠扩张，蠕动亢进，提示小肠梗阻。扩张和非扩张的临界点位于脐上正中，扩张肠管位于右侧（图1）。临界区的肠管没有发现内在的异常。

图13脐上斜向扫描显示在扩张和非扩张肠管间存在过渡区（箭头）。

临界区左侧的部分小肠肠管塌陷（图2），看不到蠕动，表现为肠管的受压和堆积，好像被紧紧地填入一个囊内。

图14过渡区左侧横向（A）和纵向（B）扫描显示肠管堆积成团并受压，好像在疝囊内紧紧的压在一起。

腹腔镜检查，发现一个十二指肠左侧的腹内疝，并予以了适当的修复；

病例2

一8岁男孩出现急性右侧肋缘疼痛并呕吐。超声显示小肠梗阻。扩张和非扩张小肠肠管临界区位于右侧髂窝（图3），此区域右侧和上方的小部分的小肠肠管堆积受压成胶囊状，蠕动消失（图4）。诊断为腹内疝导致的小肠梗阻。病人而没有再做其他检查进行了手术治疗。

图15右侧髂窝斜向扫描显示扩张和非扩张肠管的过渡区（箭头）。

图16过渡区右上斜向扫描显示肠管堆积成团并受压。

病例3

1岁大的女婴突发持续性呕吐近24小时。临床诊断为中肠旋转不良而进行超声检查，显示小肠明显的扩张，蠕动亢进，提示小肠梗阻。临界区位于右侧髂窝（图5），其右侧的部分的小肠肠管堆积受压（图6）。患儿不能承受其他的影像学检查。由于保守治疗后没能出现改善，患儿进行了腹腔镜检查，发现是盲肠旁的腹内疝导致的小肠梗阻。

图17：右侧髂窝斜向扫描显示过渡区（箭头）。

图18：横向扫描显示肠管堆积成图并受压。病例4

6岁大的女孩出现腹痛并呕吐，脐部左上有一不清晰的肿块，此次发作的大约10天前曾有过持续约数小时的类似症状，临床考虑肠套叠。超声显示脐部左侧有2处扩张的肠管，临界区位于中线处，这2处肠管有薄的包膜覆盖—之所以能看到包膜是因为囊内和腹腔存在少量积液（图7）。病人没有做进一步的检查，根据其临床病情进行了腹腔镜检查，发现十二指肠左侧的腹内疝，在疝囊内存在扩张的肠管，这是因为疝囊颈部的输出端肠管梗阻而导致的。

图19：左侧腹部的组合横向扫描显示疝囊内的扩张肠管（短箭头），疝囊周边的液体表明了其轮廓，过渡区位于疝囊的颈部（箭头）。

总之，超声可以辨认腹内疝的特征。如果发现这些征象，超声可以做出腹内疝的诊断。

子宫内膜异位症

子宫内膜异位症影响约5%的育龄妇女。然而，肠道子宫内膜异位症的确切患病率尚不清楚。

子宫内膜植入通常位于肠的肠系膜边缘，表现多样。

影像学表现典型表现是实性结节，与增厚的肠壁相邻或穿透增厚的肠壁。当子宫内膜异位病变渗入下层，其通常显示为肌层和粘膜（之间的低衰减层，图13

图13。SBO继发于肠道子宫内膜异位症。(a)冠状CT扫描显示膨胀的充满液体的小肠袢(S)。过渡点表现为圆周壁增厚，外层低密度（箭头）。(b)大体标本照片显示因子宫内膜异位植入物继发纤维化引起的狭窄（箭头）。

文献来源

Radiographics.Mar-Apr;29(2):-39.

Smallbowelobstruction:whattolookfor

PMID:DOI:10./rg.

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