糖友案例1张女士，体型较胖，吃过格列吡嗪、格列美脲，血糖居高不下，吃得少但越来越胖。分析：格列吡嗪、格列美脲都属于磺脲类促泌剂，副作用之一是增加体重，张女士本身就胖，吃这类药会更胖，胰岛素抵抗加重，血糖自然控制不好。糖友案例2陈先生，做过胃肠道手术，消瘦，餐后血糖高，单用阿卡波糖，用药后血糖稍降，但全身上下感觉疲劳乏力，胃肠道难受，人很虚弱。分析：用药不能只考虑血糖值，还要考虑副作用，阿卡波糖最主要的副作用是胃肠道反应，也会导致体重下降，这两样对陈先生都非常不利，得不偿失。糖友案例3杨先生，糖尿病合并冠心病、心力衰竭，空腹血糖9，当地医生给他开二甲双胍、格列美脲、沙格列汀，用一段时间后感觉气促加重，夜间无法平卧，下肢水肿，再次住院，停用沙格列汀，症状缓解，血糖下降。分析：沙格列汀会加重心衰糖尿病患者的症状，用错药，非常危险。
单药治疗
1.二甲双胍，首选用药
国内外多个糖尿病指南建议：2型糖尿病药物治疗的首选用药是二甲双胍，单药治疗或是联合用药都有很好的功效，如：提高胰岛素敏感性、减少肝糖输出、降低心血管病发病率、辅助减重等。
因此指南建议：若无禁忌，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。
但每个人的体质不同，若是服用二甲双胍时副作用过大，可以选择α-糖苷酶抑制剂、SGLT-2抑制剂、DPP-4抑制剂、胰岛素促泌剂等药物治疗。
此外，对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L，同时伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者，可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗。之后再根据血糖水平逐渐减少或是停用胰岛素。
2.α-糖苷酶抑制剂
α-糖苷酶抑制剂，包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇，它能延缓碳水化合物的吸收，降低餐后血糖水平。
但因为α-糖苷酶抑制剂有胃肠道反应，如果伴有疝气或肠梗阻、慢性胃肠功能障碍的患者最好避免使用，以及糖尿病酮症酸中毒、严重感染或创伤的患者以及孕妇、哺乳期妇女、儿童者，要禁用此类药物。
3.胰岛素促泌剂
胰岛素促泌剂，也就是通过促进胰岛β细胞分泌胰岛素来降低血糖的药物，包括磺脲类、格列奈类。
胰岛素促泌剂，只能用于还能分泌胰岛素的糖尿病患者。且伴有糖尿病酮症酸中毒、严重的肝或肾损伤、处于妊娠或哺乳期的患者也不宜服用。
4.DPP-4抑制剂
DPP-4抑制剂是比较新的降糖药，且降糖效果好，但在国内属于二线降糖药。
DPP-4抑制剂一般用于没有糖尿病酮症酸中毒的成人2型糖尿病患者，但不建议孕妇、哺乳期妇女和患有严重胃肠道疾病的患者使用。
5.SGLT-2抑制剂
SGLT-2抑制剂也是种比较新的降糖口服药，目前只用于成人2型糖尿病。它能使更多的葡萄糖从尿液中排出，从而降低血糖。
服用此药物时要注意有无尿道和生殖道感染，监测肝肾功能，也要谨防糖尿病性酮症或酮症酸中毒的发生。
二联治疗
如果在调整生活方式的基础上，单独使用二甲双胍或是其它口服药治疗后，血糖依旧没有达标，就要进入二联治疗了。
1.二甲双胍＋口服类药
单独使用二甲双胍治疗血糖接近标准水平但还有一定距离时，医生应根据病情，加用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、TZDs、SGLT2抑制剂、胰岛素或GLP-1受体激动剂等其中一种口服药物。
2.二甲双胍＋注射类药
2型糖尿病患者虽不需要胰岛素来维持生命，但如果口服降糖药的效果不好，或者存在口服降糖药的使用禁忌时，就要借助胰岛素来控制血糖。一些病程较长的糖尿病，胰岛素治疗可能是最主要的，甚至是必需的控糖措施。
如果3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，就要考虑是否应调整胰岛素治疗方案。
三联治疗，即为选取以上三种不同机制的降糖药物联合使用。但若三联治疗后，控制血糖仍然不达标，就要将治疗方案调整为多次胰岛素治疗，并停用胰岛素促分泌剂。
多次胰岛素治疗，也就是在胰岛素起始治疗的基础上，配合餐时胰岛素或是每日多次预混胰岛素进行强化治疗。
1、首选哪一种口服降糖药？
首选二甲双胍，而且若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者，可选择α-糖苷酶抑制剂，如阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。α-糖苷酶抑制剂主要降低餐后血糖，餐前即刻服用。
2、如何监测降糖药的疗效？
血糖控制目标是：空腹4.4~7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L；糖化血红糖蛋白的合理目标是：＜7.0%。
如果单药或联合用药，在治疗3个月内没有达到或维持糖化血红糖蛋白的控制目标，需加用另外一种降糖药物。
3、各类降糖药降糖化血红蛋白水平的幅度？
单用二甲双胍可使糖化血红蛋白水平下降1.0%~1.5%。
单用二甲双胍与单用磺脲类、噻唑烷二酮类、SGLT－2抑制剂无差异，优于DPP-4抑制剂。
4、哪些药增加患者体重？
SGLT－2抑制剂（达格列净、恩格列净和卡格列净）可减轻体重1.5~3.5kg，减重效果优于二甲双胍。
磺脲类、噻唑烷二酮类（罗格列酮等）可增加体重；格列奈类（瑞格列奈等）、DPP－4抑制剂（西格列汀等）轻度增加体重。
5、哪一种降糖药还可以降血压？
SGLT－2抑制剂（恩格列净、达格列净）可降低收缩压3~5mmHg，较二甲双胍的降压作用明显。
二甲双胍可扩张血管，改善内皮功能，减少平滑肌细胞增生，在降低血浆高胰岛素水平，改善胰岛素抵抗的同时，有一定的降压效果。
6、哪些糖尿病患者应口服阿司匹林？
伴有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史的糖尿病患者，用阿司匹林（剂量75~mg/d）作为二级预防；对阿司匹林过敏者，使用氯吡格雷（75mg/d）。
年龄≥50岁，而且合并至少1项主要危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、蛋白尿或早发ASCVD家族史），应口服阿司匹林（75~mg/d）作为一级预防。
7、糖尿病合并高血压首选哪一类降压药？
一般糖尿病合并高血压患者的降压目标应＜/80mmHg。老年患者，可放宽至＜/90mmHg。
糖尿病合并高血压患者，首选ACEI/ARB降压药，而且应一直保留在联合用药方案中。
8、糖尿病患者的血脂目标值是多少？
所有糖尿病患者：LDL-C＜2.6mmol/L；糖尿病合并高血压或其它危险因素的患者：LDL-C＜1.8mmol/L。
其他危险因素包括：①年龄：男≥45，女≥55；②吸烟；③HDL-C＜1.04；④BMI≥28；⑤早发缺血性心血管病家族史。
不推荐他汀与贝特类联用（未能改善ASCVD的预后），不推荐他汀与烟酸联用（可能增加卒中风险）。
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