骶神经调节治疗非神经源性非机械梗阻性排

目的初步总结骶神经调节（sacralneuromodulatin，SNM）治疗非神经源性、非机械梗阻性排尿困难的相关经验。

方法年1月至年5月28例患者，男20例，女8例,临床表现为尿频、尿急、尿等待、尿流中断、尿不尽感、尿潴留等，院前治疗时间2～25年（7.1±6.9）年，疗效不佳或无效后纳入本研究。经影像尿动力检查确诊为非神经源性、非机械梗阻性排尿困难，其中原发性尿道括约肌痉挛17例，特发性逼尿肌无力11例。应用骶神经刺激系统进行骶神经调节疗法治疗。28例患者均局麻下行SNMⅠ期自固定电极体验治疗，效果不佳者将拔除电极。效果良好者行Ⅱ期永久刺激器植入。比较术前与Ⅱ期永久刺激器植入后短期随访中的24h排尿次数、残余尿量、排尿困难程度、夜尿次数、次平均尿量、尿急程度等相关症状的改善程度。

结果本组28例中11例（男8例，女3例）Ⅰ期自固定电极体验治疗效果不佳，于局麻下拔除电极。17例（男12例，女5例）接受Ⅱ期永久刺激器植入，28例Ⅰ-Ⅱ期转换率为60.7%（17/28），其中原发性尿道括约肌痉挛患者的Ⅰ-Ⅱ期转换率为64.7%（11/17），特发性逼尿肌无力患者的Ⅰ-Ⅱ期转换率为54.5%（6/11）。17例Ⅱ期永久刺激器植入术后随访10～46个月，平均16.7个月。17例治疗前后的24h平均排尿次数分别为（16.3±6.1）次和（8.8±4.1）次，排尿困难及等待程度评分分别为（7.8±2.3）分和（4.3±1.2）分，夜尿次数分别为（4.0±1.8）次和（2.5±1.7）次，尿急程度评分分别为（3.1±1.7）分和（1.9±1.1）分，生活质量评分分别为（5.4±0.7）分和（4.0±1.0）分，差异有统计学意义（均P＜0.05）。残余尿量分别为（43.0±73.4）ml和（37.8±67.1）ml，平均尿量分别为（.7±73.5）ml和（.0±66.4）ml，差异无统计学意义（P=0.18，P=0.48）。17例随访中，11例症状持续缓解；6例出现症状反复，其中4例调节参数后症状缓解，2例调节参数后排尿困难症状持续存在（尿频、排尿费力、排尿等待等症状恢复至术前水平），认定为失效。

结论SNM是治疗非神经源性、非机械梗阻性排尿困难安全、有效的微创治疗方式。尿道括约肌痉挛导致排尿困难患者的Ⅰ-Ⅱ期手术转换率高，是较好的手术适应证。

讨论正常人类的储尿过程存在防御性反射，这是一种由脊髓介导的反射：通过收缩尿道外括约肌防止突然增加的腹压导致可能发生的尿失禁。排尿过程中如出现过强的防御性反射，不仅会因尿道外括约肌过度收缩而引起功能性梗阻，同时也通过神经反射过度抑制了逼尿肌力量，导致逼尿肌力量功能性的减弱，从而形成特殊的、“逼尿肌低压-低尿流”的功能性下尿路梗阻现象。

正常排尿过程依赖于盆底肌肉和尿道外括约肌的自主松弛，通过解除对逼尿肌的自主抑制，达到启动逼尿肌收缩从而正常排尿。逼尿肌-括约肌之间这种平衡关系可能因为疾病或不良生活习惯而失衡，出现上述的“防御性反射”过强问题，由此可诱发残余尿增多，逼尿肌活动过度（如膀胱过度活动症）等问题。在轻症患者中，可表现为排尿踌躇、尿流中断或残余尿增加；严重者会出现尿潴留。因此盆底功能障碍患者可能会出现以下问题：①排尿反射启动困难（排尿踌躇）；②继发于盆底肌肉收缩导致的功能性梗阻；③通过持续抑制传入神经冲动，从而抑制传出神经刺激靶器官。此外，盆底功能障碍很多都合并盆底疼痛，疼痛本身又增加了盆底肌肉痉挛，继而抑制排尿，从而导致恶性循环。

SNM目前已被美国FDA批准作为治疗非机械梗阻性排尿困难的标准治疗方法。骶神经调控的作用机制尚不明确，可能是通过调节脊髓反射弧和脑域中的相关部分起效，而不是通过直接刺激逼尿肌或尿道括约肌的运动神经元。在SNM电极测试期间，虽然通过观察盆底反射来决定电极放置位置，但这种反应不是直接刺激盆底的结果，而是传入神经介导反射的有力证明，在永久刺激阶段，IPG的输出电压（一般＜4V）也远小于刺激躯体肌肉所需要的电压。现有理论认为SNM通过抑制过强的“防御性反射”，相对增加逼尿肌的收缩力来达到促进排尿的效果。而SNM治疗尿潴留的另一个可能机制是通过阻断控制尿道括约肌的兴奋性传出通路起效。

文献报道，Fowler’s综合征是预测女性尿潴留应用SNM长期有效的指标，这一结论同样也适用于其他非老年人、以非神经原性括约肌痉挛为特点的排尿困难，甚至尿潴留，应用SNM治疗，疗效长期稳定。本研究中17例患者术前诊断为盆底功能障碍（尿道外括约肌痉挛），Ⅰ期测试中6例效果不佳，均为男性（平均患病时间3.4年），其中3例存在双肾积水，此6例的影像尿动力检查示外括约肌处尿道明显梗阻样表现（尿道镜显示相应部位黏膜光滑，除外尿道狭窄），提示括约肌痉挛程度较重，其余11例（平均患病时间7.8年）测试有效的患者影像尿动力检查示括约肌痉挛程度轻于此6例患者。本研究结果显示，虽然盆底功能障碍（尿道括约肌痉挛）导致排尿困难行SNM的植入率较高11/17（64.7%），是较好的适应证，但仍存在部分对SNM反应差的病例。我们认为男性患者、括约肌痉挛程度较重的患者（发病时间较短、较重的功能梗阻继发引起上尿路损害者）可能对SNM治疗的反应不好，推测可能与较重的括约肌痉挛导致的局部尿道横纹肌明显肥厚、部分纤维化，黏膜增生闭合紧密有关。

本研究中11例原发性逼尿肌无力患者中，Ⅰ期测试效果不佳的5例患者为原发性逼尿肌无力，无明显尿频、尿急症状；余6例测试有效患者中，3例为明显感觉性尿频（无逼尿肌活动过度）合并逼尿肌无力，另3例为逼尿肌过度活动伴逼尿肌无力。本研究结果显示，无明显诱因的原发逼尿肌无力患者植入成功率（54.5%）低于括约肌痉挛导致的继发性逼尿肌无力患者（64.7%），合并感觉性尿频或逼尿肌过度活动伴收缩功能受损（Detrusorhyperactivitywithimpairedcontractilefunction，DHIC）患者可能是SNM有效的良好预测因子。

本组中2例患者术后症状严重反复，我们分析了患者术后复查的骶尾骨片确实电极未发生移位，所有电阻测试正常，无外科手术干预的必要，经过参数调整后仍只能缓解部分症状，其他保守治疗用量也在增加，提示该2例患者属于病情进展，这一比例也是在文献报道发生概率之内，属于正常范畴。

综上所述，SNM是治疗非神经源性、非机械梗阻性排尿困难安全、有效的微创治疗方式，治疗尿道括约肌痉挛导致排尿困难患者的Ⅰ-Ⅱ期手术转换率高，是较好的手术适应证。

文章来源：《中华泌尿外科杂志》年12期

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