六陈功病友群病例分析答疑

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年9月13日农历八月十五

中秋节中午11:30

陈功教授欣然接受志愿者邀请，在熊猫和朋友们病友群中，和大家就结直肠肿瘤的治疗策略进行了一次讲座和交流，原本是科普的性质，但实际问题探讨的非常深入，即使肿瘤专业的医生听了也有所收获。

第六期陈功教授为病友群的病友进行病例分析和答疑，共有三个病例。

活动发起：Lily（病人家属）活动主持：杨勇（医院部）活动支持：林中天（陈功病人家属）文字整理：张程（葱花烤鱼片）校稿：韩凯

HappyHalloween

陈功主任医师简介

医院结直肠科主任，教授。现任中国临床肿瘤学会（CSCO）副秘书长、常务理事；亚洲临床肿瘤学联盟（FACO）副秘书长；广东省大肠癌专委会委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员；CSCO结直肠癌专委会常委；中国医师协会结直肠外科医师分会常务委员、肿瘤MDT专委会副秘书长；医院协会肿瘤MDT专委会副主任委员；国际肝胆胰协会转移性肝癌专委会副主任委员；曾任-年美国临床肿瘤学会（ASCO）学术委员会委员，是首批受聘的中国临床医生。

陈功主任医师擅长结直肠癌手术及综合治疗，临床诊疗基础扎实，经验丰富。迄今独立完成结直肠癌手术累计余例，其中近5年初治患者腔镜手术率90%；工作至今累计超过10医院年度优秀工作者；近5医院年度手术最佳贡献奖，年中肿首届腔镜微创手术比赛第一名，复发难治性肠癌的复杂手术（联合脏器切除、盆腔廓清术）名列院内前列。自年以来，借助NCCN指南中国版计划，其一直致力于在国内推行肠癌规范化诊疗，主导翻译的NCCN、ESMO指南是目前国内同行最喜欢的参考书之一，并担任由人民卫生出版社出版的版NCCN直肠癌指南（中文版）的副主译，是CSC0结直肠癌诊疗指南的主要执笔人。

第一期：陈功谈结直肠癌腹膜转移手术

第二期：陈功谈结直肠癌确诊后是否直接手术

第三期：陈功谈结直肠癌肝肺转移的治疗策略

第四期：陈功谈肠癌的维持治疗和新辅助化疗

第五期：陈功病友群病例分析答疑

患者4

脑梗是否影响胃癌手术

陈教授您好，病人58岁，糖尿病10多年，脑梗塞3年，左侧肢体不灵活。

年12月胃镜查出胃癌，分期大概T2N1M0，因为急性脑梗取消手术；

.1-4月，单药替吉奥四个疗程，前后两次ct医院做的，无法评估，从报告显示有进展，分期大概T3N2M0；

.5-7月，SOX方案两个疗程，ct较前次变化不大，肿标正常，免疫组化提示可能微卫星高不稳定性，MSI检测是MSI-H；

.8月至今，SOX方案，奥沙利铂mg，替吉奥早二晚三。

因为病人病情复杂，手术风险大，家人不倾向手术治疗，目前采用的方案是继续SOX方案到6-8疗程，有进展用PD-1，请陈教授帮忙建议何种方案更合适。

这个病人本来应该做手术，但是呢由于他这个脑梗的问题，所以我觉得还是要再次请神经科来评估这个脑梗的严重程度，脑梗比脑出血其实还是要简单一些。第二个呢，如果手术再次脑梗的风险有多高，只要有可能，我觉得还是应该去做手术，因为毕竟你要知道他是一个T2N1，比较早期的一个疾病，手术才是唯一的让他根治的机会，所以只要脑梗那方面的这个风险不是太大，应该评估去做手术的可能性。第二个，假如说真的不能去做手术了，那我觉得要好好的利用，他说MSI-H这个特征，MSI-H已经证明不光是在胃癌、肠癌，在其他肿瘤免疫治疗效果也是非常好的。

那么在肠癌里面早期肠癌，就是那些没有发生远处转移的，像目前这个病人一样。虽然没有人做过胃癌（的临床），但我相信胃癌是一样的，打免疫治疗，打那个pd-1单抗O药（nivolumlab）加伊批木单抗（ipilimumab），打几个疗程，75%的肿瘤都会完全就消失掉了，所以这个病人我倒建议应该再次用NGS测序（二代基因测序），再确认一下，MSI真的是不是H，还有一个TMB高不高，如果确认MSI-H，TMB也很高，那这边我建议你现在马上就用pd-1，因为用了pd-1以后，这个肿瘤真的可能就完全都已经坏死消失了，那你就不用再做手术了。目前pd-1单抗好像对脑梗的影响相对是比较小的。那所以的话呢，强烈建议这个病人去评估MSI-H的这个状态。

但是你说如果是不能使用pd-1来化疗，那我觉得目前这个化疗是可以的，稳定有效，不需要更改方案。那你如果想效果更好一些，想去换其他的化疗药，要换药的话还要你还要考虑对脑部的影响，那这个去咨询一下他们专门搞胃癌化疗的医生。

患者5

原发不确定的腹腔肿瘤的治疗策略

母亲于去年5月28日肠梗阻急诊手术，做排压和造口手术，当时开腹探查已经腹腔广泛转移，取大网膜活检，病理结果只显示为中分化腺癌，直接按照肠癌用奥沙每月化疗，一共6次。今年四月复查就有腹水产生，8月华西再用去年的手术病理组织切片做免疫组化，诊断结果为高级别浆液性癌。然后华西的医生按照妇科肿瘤，用紫杉醇?顺铂化疗。开始用药时由于腹水严重，做穿刺引流后再紫杉醇静脉，顺铂腹腔注射，由于体重只有43公斤，其中肚子里还包含了大量的腹水，所以用药量都很少，加上腹部辐射热疗。化疗方案是三周休息两周，做了三周的化疗了，目前效果不是非常明显，只是腹内压稍微小了一些。这种情况下，1:我们还有多大机会手术？2:造口能还纳吗，带造口生活质量低了很多，有必要还回去吗？如果产生腹水或者继续进展，还会出现肠梗阻情况吗？

这个病人的情况有一点点问题，就是我觉得现在诊断还是个问题。这种女性病人腹腔里面广泛的腹膜播散，你要去判断这个原发灶来自肠子还是来自其他器官，大网膜活检来证明它是不是胃肠道的，我觉得还是有些证据不足。我不知道后来这个病人有没有做过肠镜，如果肠镜里面看到消化道里面是有问题的，肠子里面有有一个病灶，也是腺癌，那这个病人就要好好的思考，到底是肠癌转移到卵巢还是其他情况。但如果你做了肠镜，胃镜，整个消化道都没有问题，那现在华西的病理报告说是个浆液腺癌，那你只能考虑是卵巢癌。

还有就是这个病人当时的这个肿瘤标志物，包括CEA、CA、CA，这些情况怎么样？总的来说，的升高，那么可能卵巢癌会多一点。华西的病理肯定是比较权威的，所以我觉得可能我们还是倾向于华西的这个病理诊断是准确的。如果你做了胃镜、肠镜了，整个胃肠里都没有病灶，那这个病人肯定就是一个卵巢癌，那么我觉得应该就完全按照卵巢癌的治疗，请他们妇科的医生来制定这个方案，后来用这个紫杉醇效果不好，顺铂效果不好的话。那么可以考虑换一个方案，或者是升级去比较大的（妇科肿瘤）中心，卵巢癌的手术减灭是效果挺好的，所以我觉得要考虑一下。

还有一个就是这个病人，去年用了六次奥沙利铂，那么也就是如果就算每个月用一次，也就是六个月，但是到今年四月份才再次产生腹水，所以中间大概停了好几个月都没有治疗，所以看起来原来用奥沙利铂效果还不错是吧，那在效果不错的时候，有没有考虑过再次做手术的问题，所以可能要带病人来看，才有这个可行性。

另外就是病人提出了造口还纳的问题，那我觉得还是要做肠镜，因为你现在造口肯定是通的，那么造口的近端肠子应该没问题，但是造口远端有没有问题呢？一定要从肛门往上做一个肠镜，看一看剩下的肠子情况怎么样，如果肠镜一直做过去都是很通的，那理论上讲可以把这个造口还纳。但是造口还不还纳呢，还要考虑肿瘤的情况，如果现在这个肿瘤都没有控制好，还因为肿瘤导致的肠梗阻，那你现在这个还纳肯定就不具备条件。可能很难在这里一次性回答这个问题，要带病人或者拿CT片来综合评估一下，所以如果有条件医院来看一下，我可以给她看一看。

患者7

肠癌肝转移的三线治疗

我母亲（55岁）于去年12月确诊结肠癌伴多发肝转，分期T3N2M1，因梗阻于同月进行了右半结肠姑息性手术，肝上病灶无法手术，Kras突变。

免疫组化结果：BRAF（一），MLH1(+），PMS2(+），MSH2(+）MSH6(+)，HER2(1+

年1月开始化疗，贝伐+奥沙利铂+卡培他滨。两期后肝上病灶缩小30%，IV期后无变化，六期后进展耐药。

于6月中旬换为贝伐+伊立替康+氟尿嘧啶+亚叶酸钙。目前2次后缩小20%，已用五次，今日评估刚做完ct（抱歉，结果还没出）

问题：

1请问本次ct结果如果为病情进展，日后三线方案该如何制定？

2是否可以免疫治疗？

因为现在评估两次治疗后，他都是有效的。那么如果再次进展了，那就看一看，实际上是要看这个病人有没有局部治疗的机会，就看肝的病灶，如果肝里面的病灶整体不是很广泛，我们可以通过射频消融或者其他各种手段，因为这种KRAS突变的情况下安维汀（贝伐）已经跨线用完了。所以如果从全世界的角度来讲，后面的三线治疗就只有那个瑞格非尼或者呋奎替尼，那么这两个药的话呢，今年在九月份，我们在CSCO上会报道一个。呋奎替尼这个亚组分析，发现跟所有人比较，肝转移的病灶，好像效果会好一点，呋奎替尼就可以考虑尝试一下。呋奎替尼和瑞格非尼都是可以选择的。

那么在局部治疗里面，倒是有很多种选择，如果他只有肝脏，也没有其他转移，那么我觉得可以考虑一下，经肝动脉灌注化疗，比如DEBIRI，那就是通过肝动脉来灌注一些小微球，这些小微球上面挂着挂着那个化疗药物的，比如挂着伊立替康。那么在我们中心，现在我们就可以做。这种介入栓塞的方式，把这种DEBIRI，也就是伊利替康载药小微球打进去。病人如果有条件可以考虑去香港做SIRT，就是选择性的内放疗，那就是这个也是打小微球通过肝动脉灌注，但是小微球里有放射性元素就是Y90，用它的放射性来近距离杀灭肿瘤，这种SIRT呢，它是在澳大利亚跟英国开发出来的，目前还没引进到中国，但是香港可以做。好像一次要30万块钱吧。

当然了，如果要在本地做的话，可以考虑做肝动脉灌注，比如通过肝动脉灌注这个奥沙利铂、氟脲苷都可以。那么从免疫治疗这个角度来讲，这个病不太适合，因为MSS型的，那么就算今年的这个O药联合瑞格非尼的临床数据，有效的病人基本都是肺转移，肝转移起效的只有一例病例，所以可能这种情况下我们不太建议，如果一定要考虑尝试啊，那就要测一个TMB，也是肿瘤突变的检测，如果整个突变负荷很高，比如超过30可以考虑一下，如果突变负荷也不高，那就没必要尝试了，因为不会有效的。

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