当前位置： 肠梗阻怎么引起的 > 大肠梗阻医院 > 肠癌案例局部晚期BRAFVE
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结肠癌是常见的发生于结肠部位的消化道恶性肿瘤，好发于直肠与乙状结肠交界处，以40～50岁年龄组发病率最高，男女之比为～3:1。发病率占胃肠道肿瘤的第3位。结肠癌主要为腺癌、黏液腺癌、未分化癌。大体形态呈息肉状、溃疡型等。腹部肿块多见于右腹部，是右侧结肠癌的表现之一，提示已到中晚期，肿块表面可有结节感，一般可以推动，但到肿瘤晚期时则固定，合并感染时可有压痛。结肠癌的患者可出现进行性贫血，低热，进行性消瘦，恶液质，肝肿大、浮肿、结肠腺癌黄疸和腹水等。为此，汕头大医院为您带来一例局部晚期BRAFVE突变升结肠癌腹膜转移病例分享。
病例详情
基本情况
患者男，5岁，因“突发右中下腹疼痛伴腹胀1天”于年10月11日入院。
既往史：无。
家族史：其父有结肠癌病史。
体格检查：BMI6，ECOG1级，KPS90分，无贫血貌，左侧锁骨上窝未扪及肿大淋巴结，右中下腹轻压痛，右中下腹扪及可疑包块约4cm，腹腔其他部位未扪及明显肿块，直肠指检：直肠通畅，未扪及肿块，直肠外未扪及肿块。
辅助检查
CEA4.33ng/ml，CA19-.U/ml，HGBg/L。
腹部CT（肝脏）
肠镜病理：（升结肠）腺癌。肠镜检查：距肛门70cm见环周肿物肠腔狭窄，无法进镜。
临床诊断
升结肠腺癌cTxNxM0（Ⅲ期）
不完全性肠梗阻
MDT讨论策略
考虑患者有肠梗阻，科室讨论结合年结肠癌NCCN指南，行腹腔探查右半结肠癌切除术。
诊疗经过
.10.17术中探查：存在腹膜转移癌
诊断右半结肠癌同时性腹膜转移，根据NCCN指南，行右半结肠切除。
术后病理：右半结肠溃疡型黏液腺癌，浸润浆膜外，6/40淋巴结转移，57个种植转移（其中大网膜37个，小肠系膜个），pT4aNaMx（ⅣB（腹膜转移pT4aNaM1b））
基因检测：微卫星稳定MSS，BRAF基因为突变型，突变亚型BRAFVE，其余受检基因为野生型；KRAS基因为野生型。
术后诊断：右半结肠腺癌（pT4aNbM1b(IVB期)AJCC第七版）（pT4aNbM1c(IVc期)AJCC第八版）；不完全性肠梗阻；腹膜转移癌（PCI5-6分）
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病理科：患者病理为黏液腺癌，分化程度低，恶性程度高，浸润浆膜外T4a，6/40淋巴结转移Na，更多表现为大网膜及小肠系膜转移。外院基因检测微卫星不稳定MSI–L，属于MSS；BRAF基因为突变型，突变亚型BRAFVE，该突变是预后不良指标。
影像科：CT对于腹膜转移敏感性不高，对于腹膜转移磁共振优于CT；普美显肝脏磁共振造影能更好的显示肝脏转移灶及数目，结直肠癌怀疑肝脏转移优先选择磁共振检查，该患者术前没有怀疑肝脏转移，故术前没有检查磁共振。
放疗科：中低位直肠癌T4患者无论在NCCN指南还是ESMO，均主张进行放疗。而在结肠癌特别是结肠癌术后，未有较多证据支持放疗的优势。
肿瘤内科：腹膜转移癌（PC）目前临床上多定义为广泛转移，常采取姑息治疗，预后差，中位生存期约6个月；BRAF基因突变亚型BRAFVE也是一个预后不良因素，中位OS8.8月。目前总体上，预判该患者预后不良。Glehen等对8个研究中心例行HIPEC治疗的结直肠癌腹膜转移癌患者进行统计显示，OS为19.个月，3年和5年生存率分别为39%和19%；但NCCN指南委员会认为HIPEC其并发症高，死亡率达8%，仅适合临床试验。年临床使用HIPEC经验不足，故暂不选择。由于存在BRAF基因突变并且是右半结肠癌，靶向药不宜选择西妥昔单抗，可用贝伐珠单抗。该患者目前可按转移性结肠癌进行化疗选择。
胃肠肝胆外科：患者因肠癌并梗阻引起腹痛住院，肠镜及CT均提示肠腔狭窄，肠梗阻存在，术前CT未提示肝肺转移及腹膜转移存在，根据NCCN指南，有手术指征，术中探查发现有右上腹膜、大网膜及小肠系膜有转移结节，PCI评分5-6分，进行右半结肠切除加转移结节切除目的CRS后可达CC0-CC1。术后需要化疗等综合治疗进一步消灭腹腔残留肿瘤细胞，以期达到NED状态。
根据NCCN指南：大约17%的病人出现结直肠癌腹腔转移，%的病人只有腹膜转移，此种病人PFS和OS通常短于无腹腔转移的病人。治疗目的多为姑息。已有研究阐述细胞减灭术和围手术期加温腹腔内化疗（HIPEC）治疗腹腔转移，治疗相关并发症高，死亡率达8%，似乎长期生存也没有改善，目前委员会认为采用细胞减灭术结合HIPEC治疗弥漫腹腔转移只适合用于临床试验。但委员会同时也认识到需要更多试验来证实这种治疗手段。
根据MDT讨论，拟行mFOFOX6+贝伐单抗方案化疗（8-1）8个疗程后，稳定后改用希罗达+贝伐单抗单抗化疗维持化疗至疾病进展（PD）。用药过程出现高血压及手足综合征。
年11月14日开始行mFOFOX6+贝伐单抗方案化疗8个疗程后由于有神经毒性并且患者病情稳定；年3月日至年10月31日改用希罗达+贝伐单抗单抗化疗48个疗程；期间多次全腹CT增强及胃肠镜检查未发现疾病进展，年9月发现原切口部位有可疑病变，10月CT及彩超均提示腹壁有结节，考虑转移癌存在，CEA进行性上升，年11月日腹腔探查原病灶部位无复发征象，见盆腔腹膜与直肠浆肌层有白色稍僵硬组织，可疑种植转移，行腹壁肿块切除，病理：（腹壁）转移性腺癌，考虑疾病进展（PD）。
年3月及年6月复查CT均正常。
年6月复查胃肠镜均正常。
年11月1日复查CT正常。
年11月日CT提示腹壁占位。
年11月的检查：
CEA10.9ng/ml；
彩超：腹壁切口上方结节：癌复发和疤痕鉴别，建议穿刺；
CT：腹壁正中切口结节：癌复发和疤痕鉴别，建议活检。
综上所述，MDT讨论考虑疾病进展（PD）：
年11月日行腹壁肿块切除+腹腔探查
腹腔探查原病灶部位无明显复发征象，见盆腔腹膜与直肠浆肌层有白色稍僵硬组织，可疑种植转移。
病理：（腹壁切口）转移性腺癌。左膈面腹壁未见癌
年1月基因检测：微卫星不稳定MSI-L，BRAF基因为突变型，突变亚型BRAFVE。
患者CEA升高，腹壁出现转移癌，考虑疾病进展（PD）；MDT讨论后改二线方案：FOLFIRI±贝伐单抗单抗化疗（CSCO指南）。
年7月复查结肠镜见乙状结肠肠腔稍狭窄，可疑浸润乙状结肠病变，活检未提示癌，行PET-CT提示：肚脐下腹壁及乙状结肠癌复发转移可能性大。
年7月CT、PET-CT均显示腹壁转移，盆腔转移
年7月5日第三次手术腹壁（戳口位置）多发转移结节切除加直肠癌切除术，术后病理：腹壁（原五个戳口位置）转移癌，直肠溃疡型腺癌，淋巴结未见转移，疾病进展（PD）。
079病理：腹壁五个部位（戳口）：转移性腺癌。
直肠溃疡型管状腺癌PT4aN0M1C。
患者一线治疗有效，但奥沙利铂未用足量，.8.15开始应用mFOFOX6+贝伐单抗方案化疗4次；但CEA和CA19-9均缓慢上升。根据CSCO指南，二线或三线，对于BRAFVE突变患者可应用维莫替尼+爱必妥+伊利替康；.11.8改用该方案后CEA和CA19-9有所下降。
00年01月CT未见异常。
00年3月3日胃镜和肠镜检查未见异常。
00年3月4日PET-CT：1.下腹壁结节考虑术道转移（1个）；.盆腹腔播散性种植转移。
4月8日彩超：腹壁多发实性结节（5个），转移结节可能
4月17日磁共振报告：
1.右肝前叶上段结节：右肝良性标本术后改变
.下腹壁及腹腔多发结节：考虑转移瘤可能
00.4.17日MRI
由于影像均提示腹壁及腹膜转移存在，MDT讨论后于00.4.18行腹壁及腹膜多发肿块切除+小肠部分切除术术，手术所见左膈肌及左肝无进展。右膈肌及右肝见白色疤痕及散在小结节（00.3.9曾行肝脏消融并活检，病理是慢性间质性肝炎）。
腹壁肿块多发肿块；小肠部分受腹壁肿块浸润；降结肠侧腹膜有种植结节。
病理：腹壁多发转移性腺癌，小肠转移性腺癌；根据术中所见及病理PCI约19，CC-。
免疫组化：PD-L1TPS表达阴性，TPS＜1%（TPS＜1%）PD-L1CPS表达阴性，CPS＜1（CPS＜1）
患者当时情况：术前BMI4（70公斤/1.7米），现在BMI3（66公斤/1.7米），ECOG1-级，KPS70-80分，术后盆腔仍有肿瘤残留（CRSCC-左右）。
后续治疗：
00年5月1日基因检测显示，微卫星不稳定MSI-L，BRAF基因为突变型，突变亚型VE，KRAS和NRAS未检测到突变。00年5月日开始接受FOLFOXIRI+贝伐珠单抗8次。（根据00csco指南，考虑患者体质不错，除腹膜转移没有其他部位远处转移。）
CA居高不下，并且存在小肠肠梗阻及排便困难，CT及全消化道造影提示腹腔腹壁及盆腔转移，小肠梗阻。
00年9月6日行腹腔探查，术中见右侧腹腔肠管与腹壁浸润明显，无法探查，右肝与膈肌粘连无法探查，左侧膈肌见多发散在结节，左肝未扪及明显结节，左侧空肠浆肌层散在结节，但有约80cm肠管尚通畅，左侧结肠有散在结节，尚通畅，直肠吻合口周围盆腔成冰冻状，肿块固定，压迫直肠。双侧输尿管置管困难，有脓性絮状物流出。手术方案为留置双侧输尿管J形管，空肠与横结肠侧侧吻合，降结肠造瘘，直肠吻合口附近闭合远端肠管旷置。
病程回顾
病程回顾
病例小结
1.转移灶切除是BRAFVE突变患者生存延长的独立影响因素，多学科合作（MDT）是该类患者取得较好生存期的关键，该患者通过多次手术干预及积极化疗靶向治疗，目前取得生存期超过60月，进一步证实转移灶切除对延长生存的作用；
.对于右半结肠癌腹膜转移的患者，不要轻易放弃治疗；特别是对于PCI分数较低者（＜6分），强烈化疗+贝伐珠单抗等有效的全身治疗是根本，结合积极合理的CRS，可使患者获得较长的生存期；
3.该患者为男性，CEA一直不高，MSS，体质较好，能耐受FOLFOXIRI三药治疗，医从性非常好，能主动积极配合坚持治疗，乐观，卡培他滨单药加贝伐珠单抗维持治疗超过两年半，这些是否也是该患者取得较长生存期的影响因素！？
4.BRAF突变预后不良，尤其是BRAFVE突变型。该类突变易存在腹腔种植转移（7%~15%）。
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