公益中国援助定点白癜风医院 http://www.ykhongye.com/我国结直肠癌（colorectalcancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。年中国癌症统计报告显示：我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第3及第5位，新发病例37.6万，死亡病例19.1万。其中，城市远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数病人在确诊时已属于中晚期。
危险因素
结直肠癌也是一种典型的生活方式癌，其主要危险因素有：
年龄＞50岁
吸烟（每天吸烟1支以上，连续或累计6个月以上）、重度饮酒（男性平均每天饮用纯酒精≥60g，女性≥40g）
过量摄入红肉
低纤维饮食
IBD或息肉病史
结直肠癌家族史
肥胖、糖尿病
病理
1、肉眼：
①溃疡型——常见类型，易感染、出血，转移早；
②肿块型——多发于右半结肠，转移晚，预后好；
③浸润型——多发于左侧结肠，累及肠管全周，易致肠腔狭窄、梗阻。
④胶样型——有大量黏液。
溃疡（常见）—浸润（左）—肿块（右）—胶样型
2、组织学类型
腺癌——最多见（黏液腺癌和印戒细胞癌）
3、转移途径
主要：直接浸润、淋巴转移；
血行转移、腹膜种植。
最常见的转移器官——肝；次为肺、骨。
因此，在诊断结肠癌之后，应常规检查肝、肺状况。
4、分期
TNM分期
TX：无法估计原发肿瘤
To：无肿瘤证据
Tis：原位癌
T1：肿瘤侵及黏膜下层或黏膜肌层
T2：固有肌层受累
T3：侵至浆膜下
T4：穿透浆膜层
NX：无法估计淋巴结
N0：无淋巴结转移
N1：1～3个区域淋巴结转移
N2：4个及4个以上区域淋巴结转移
MX：无法估计远处转移
M0：无远处转移
M1有远处转移。
正常肠壁的结构
是真正理解结肠癌TNM分期的关键
结肠癌TNM分期简易版
Dukes分期
由于年提出的结肠癌Dukes分期简单易行,且对预后有一定的指导意义,因此,目前仍被应用。
DukesA期:肿瘤局限于肠壁内;
DukesB期:肿瘤侵犯至肠壁外;
DukesC期:有区域淋巴结转移,无论侵犯深度；
DukesD期:有远处转移或腹腔转移,或侵及邻近脏器无法切除者。
临床表现及体征
早期：强调没有症状！
病情发展到一定程度可出现下列症状：
（1）排便习惯改变。
（2）大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。
（3）腹痛或腹部不适。
（4）腹部肿块。
（5）肠梗阻相关症状。
（6）全身症状：如贫血、消瘦、乏力、低热等。
晚期：肠梗阻，贫血、消瘦、乏力、低热。
不同部位的结肠癌，不同的临床特点
直肠指诊
凡遇患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊检查以排除直肠种植转移。
诊断
年结肠癌规范化诊疗指南(试行)中指出，年龄在40岁以上,有以下任一表现者应列为高危人群：
(1)Ⅰ级亲属有结肠癌史者
(2)有癌症史或肠道腺瘤或息肉史者
(3)大便隐血实验阳性者
(4)以下表现中具2项以上者：
黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史、有盆腔放射治疗史者。
对此高危人群行结肠镜检查或气钡双重对比灌肠造影X线摄片检查可明确诊断。
治疗
1.治疗原则——手术为主。
术前准备——肠道准备：
常规手术准备时间为3天，口服无渣流质饮食；
术前一天：服用甲硝唑；
术前12～24小时：服用泻剂清空肠道（复方聚乙二醇电解质散～ml）。
2.手术方法
（1）早期结肠癌cT1N0M0的治疗
建议采用内镜下切除、局部切除或肠段切除术。
如行内镜下切除或局部切除必须满足如下要求
肿瘤直径3cm
肿瘤侵犯肠周30%
切缘距离肿瘤3mm
活动，不固定
仅适用于T1期肿瘤
高-中分化
治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象。
局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理学检查。如果具有预后不良的组织学特征，或者非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐追加肠段切除术加区域淋巴结清扫。
（2）结肠癌（T2～4,N0～2,M0)
首选的手术方式是根治性手术：切除癌肿所在肠袢+肠系膜+区域淋巴结。
（3）姑息性手术——结肠造口术。
结肠造口术可以是暂时性的，待病情好转可再行根治术；也可是永久性的，用于伴有完全性肠梗阻、全身情况差不允许做根治性切除术者。
3.内科治疗
内科药物治疗的总原则：必须明确治疗目的，确定属于术前治疗/术后辅助治疗或者姑息治疗；必须在全身治疗前完善影像学基线评估，同时推荐完善相关基因检测。
推荐对临床确诊为复发或转移性结直肠癌病人进行KRAS、NRAS基因突变检测，以指导肿瘤靶向治疗。BRAFVE突变状态的评估应在RAS检测时同步进行，以对预后进行分层，指导临床治疗。
推荐对所有结直肠癌病人进行错配修复（mismatchrepair,MMR）蛋白表达或微卫星不稳定（microsatelliteinstability,MSI）检测，用于林奇综合征筛查、预后分层及指导免疫治疗等。
MLH1缺失的MMR缺陷型肿瘤应行BRAFVE突变分子和（或）MLH1甲基化检测，以评估发生林奇综合征的风险。
一些结直肠癌抗HER2治疗临床研究获得了可喜的成果，但目前尚无规范的检测判读标准，有条件的单位可适当开展相关工作。
在治疗过程中必须及时评价疗效和不良反应，并在多学科指导下根据病人病情及体力评分适时地进行治疗目标和药物及剂量的调整。
重视改善病人生活质量及合并症处理，包括疼痛、营养、精神心理等。
推荐术后4周左右开始辅助化疗（体质差者适当延长），化疗时限3～6个月。Ⅰ期（T1～2N0M0）结直肠癌不推荐辅助治疗。化疗方案推荐选用CapeOx（卡培他滨+奥沙利铂），FOLFOX方案（奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸）或单药卡培他滨，5-FU/LV方案。如为低危病人（T1～3N1）也可考虑3个月的CapeOx方案辅助化疗。
随访
结直肠癌治疗后推荐定期随访。
（1）病史和体检及CEA、CA19-9监测，每3个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次。
（2）胸腹/盆CT或MRI每半年1次，共2年，然后每年1次，共5年。
（3）术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查；如未见息肉，3年内复查；然后5年1次，随诊检查出现的结直肠腺瘤均推荐切除。如术前肠镜未完成全结肠检查，建议术后3～6个月行肠镜检查。
（4）PET-CT不是常规推荐的检查项目，对已有或疑有复发及远处转移的病人，可考虑PET-CT检查，以排除复发转移。
预后
TNM分期：
Ⅰ期，根治性手术，5年生存率＞90%;
Ⅳ期＜5%。
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