摘要
全球癌症数据库最新发布的资料显示，我国胃癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤第2位。我国H.pylori感染者中最终有4%～5%的患者发生胃癌。近30年来全球积累的研究成果表明，占胃癌极大多数的肠型胃癌其实是一种可预防的疾病。制订有效的胃癌一级预防和二级预防策略，对降低我国胃癌病死率具有重要意义。
年，丹麦病理学家Laurén从病理组织学上将胃癌分为肠型和弥漫型。肠型胃癌为分化型腺癌，多见于中老年人，在胃癌中占比较高；弥漫型胃癌为印戒细胞癌或未分化癌，多见于年轻人。这一分类至今仍在胃癌流行病学、病因研究中被广泛应用。胃癌的发生是H.pylori感染、遗传因素和环境因素共同作用的结果，其中H.pylori感染是肠型胃癌发生的必要但非充分条件。30年来大量循证医学研究证实了根除H.pylori对预防胃癌的有效性。近年来，国内外发表的多项共识和指南均强调了H.pylori感染是预防胃癌最重要且可控的危险因素。本文将就此方面的研究进展进行综述。
H.pylori感染作为胃癌病因认识的时间线
年，WHO下属的国际癌症研究机构将H.pylori列为人类胃癌Ⅰ类致癌原，首次将H.pylori感染作为胃癌病因主要基于以下理由。①Correa提出，H.pylori感染是肠型胃癌发生模式"炎症→萎缩→肠化生"这一演变过程的始动因素。②流行病学调查显示，H.pylori感染率与胃癌发病率呈正相关，H.pylori感染者比未感染者的胃癌发生风险增加4～6倍。
年，全球首个关于根除H.pylori预防胃癌的meta分析表明，根除H.pylori可使胃癌发生风险降低34%（P＝0.02）。据此，国际癌症研究机构发布了《与胃癌作斗争》的报告，首次提出根除H.pylori可作为预防胃癌的策略。该报告同时指出，根除H.pylori预防胃癌策略的实施应根据当地条件，在评估疾病负担、卫生资源优先度、成本-效果分析和大规模实施可能产生的负面影响后，再考虑实施。该报告的发布吹响了根除H.pylori预防胃癌的全球动员令。
日本在30多年前开始进行胃癌筛查，并不断改进筛查方法。这一策略提高了早期胃癌检出率，改善了患者预后，但未能显著降低胃癌发病率；当早期胃癌检出率无法再提高时，则不能再有效降低死亡率。日本在认识到根除H.pylori对预防胃癌的重要性后，首先于年将慢性胃炎列为根除H.pylori的指征，预计到年，日本人群的H.pylori感染率可降至5%以下。年，日本提出了消灭胃癌路线图：根除H.pylori为胃癌一级预防措施，胃癌高危人群的筛查和随访为二级预防措施。从降低胃癌发病率而言，一级预防比二级预防更重要，应将两者有效结合。
年，我国发布了《中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见（年，上海）》。该共识的主要观点和国际共识一致，强调了H.pylori感染是我国胃癌的主要病因；根除H.pylori可降低我国胃癌的发生风险，有效预防胃癌；且根除H.pylori预防胃癌在胃癌高风险地区有成本-效益优势。该共识明确了根除H.pylori是胃癌一级预防措施，对推动我国H.pylori感染防控和胃癌预防有重要作用。
根除H.pylori预防胃癌的效果和相关影响因素分析
新近关于根除H.pylori预防胃癌的随机对照meta分析显示，无症状健康个体根除H.pylori可使胃癌发生风险降低46%（P0.01），早期胃癌内镜下黏膜剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）后根除H.pylori可使异时胃癌发生风险降低51%（P0.01）；前一数据共汇集7项研究，其中2项研究存在显著缺陷而未能显示效果，后一数据共汇集3项研究，均显示有效。
Correa提出H.pylori感染是肠型胃癌发生的始动因素。遗憾的是，由Correa牵头的干预研究由于存在显著缺陷(入选者均有胃黏膜萎缩或肠化生、样本小、随访时间短等)而未能显示根除H.pylori降低胃癌风险的效果。
影响根除H.pylori预防胃癌效果的因素众多，除目前已公认根除H.pylori前患者是否有胃黏膜萎缩或肠化生外，干预现场的人群胃癌发病率、随访时间、研究样本、干预人群的年龄和H.pylori再感染率，以及是否补充抗氧化剂等因素均会对干预效果产生重要影响。
一项来自中国香港的研究对例H.pylori根除后人群进行随访（中位随访时间为7.6年），研究结果表明：根除H.pylori可显著降低胃癌的发生风险，尤其针对≥60岁人群，其根除H.pylori10年后的胃癌发生风险降低了50%以上。一项关于韩国对胃癌家族史人群进行干预研究的结果表明，H.pylori治疗组的胃癌发生风险比安慰剂对照组降低55%；进一步对两组治疗后的H.pylori感染状态进行分析，结果显示H.pylori感染根除组的胃癌发生风险比H.pylori感染持续组降低73%。这是迄今为止根除H.pylori预防胃癌效果最佳的研究报道。另一项韩国学者对H.pylori阳性早期胃癌患者ESD术后随访（中位随访时间为5.9年）的研究发现，根除H.pylori可使异时胃癌的发生风险降低约50%。以上研究表明，胃癌高风险人群根除H.pylori可达到相对较好的胃癌预防效果。
人群根除H.pylori后的随访时间也是影响胃癌预防效果的重要因素。一项自年在山东临朐进行的胃癌高发现场干预研究结果显示，根除H.pylori后胃癌预防效果和随访时间呈显著正相关，随访8、15和22年的胃癌发生风险分别下降了29%、39%和52%。基于上述结果，预测随访30年后山东临朐干预人群的胃癌发生风险可下降65%。于年网上优先发表的中国台湾妈祖岛现场大规模干预中期报告结果表明，根除H.pylori5年后，胃癌发生风险下降约25%；随访12年后，胃癌发生风险下降53%；预测随访21年后（至年），胃癌发生风险将下降68%。根除H.pylori作为胃癌主要的一级预防措施可以使胃癌发生风险降低2/3,结合其他一级预防措施（减少盐分摄入、戒烟、增加新鲜蔬菜和水果摄入等）和二级预防措施，70%～80%的胃癌是可以预防的。与上述台湾研究同期发表的编辑部评论认为，大规模筛查和根除H.pylori可有效降低胃癌发病率，这将使胃癌很快成为罕见事件，显著减少相关死亡，并最终消除来自胃癌的威胁。
我国根除H.pylori预防相关疾病具有成本-效益比优势
H.pylori感染是消化性溃疡和胃癌的主要病因。年中国卫生和计划生育统计年鉴显示，我国城市居民和农村居民的年消化性溃疡死亡率分别为2.26/10万和2.59/10万，均高于城市居民和农村居民的年呼吸道结核死亡率（1.49/10万和2.10/10万）。若加上年胃癌死亡率(17/10万～20/10万)，则我国H.pylori感染造成的危害远大于结核病。
全球癌症数据库Globocan发布的资料显示，我国胃癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤第2位，其中胃癌新发病例数占全球44.1%，死亡人数占全球49.8%。我国人口占世界人口的19%，而胃癌发病和死亡人数约占全球的50%，提示我国的胃癌发病率和死亡率是全球平均水平的2倍以上。尽管我国的胃癌诊治水平较过去已有很大提升，但早期胃癌诊断率依然较低，90%的胃癌患者在确诊时已至进展期，故预后不佳。
WHO提出，若实施的干预措施预防1例恶性肿瘤的花费低于年人均国内生产总值（约7万元），则该措施极具成本-效益比优势。据估算，我国根除42例H.pylori感染者可预防1例胃癌（治疗和检测等成本约为2.6万），远低于我国年人均国内生产总值。因此，根除H.pylori预防胃癌策略具有成本-效益比优势。根除H.pylori对消化性溃疡和H.pylori相关性消化不良等疾病的预防和治疗也可带来长期获益。我国学者基于马尔可夫模型对万无症状人群（年龄均为20岁）进行根除H.pylori预防胃癌、消化性溃疡和非溃疡性消化不良的成本-效益预测分析，结果显示实施H.pylori筛查和治疗策略可降低治疗费用共计2.亿美元，同时可减少新发胃癌、胃癌死亡和消化性溃疡相关死亡分别达、和例，是非常经济且高效的干预措施。
根除H.pylori的负面影响非常有限
目前根除H.pylori应用的抗生素均为非限制级，短期应用对其他细菌的耐药性影响有限。最新国际共识认为，鉴于根除H.pylori对胃癌的预防作用，不应以短期的抗生素耐药性变化而拒绝根除H.pylori。H.pylori根除方案总体上安全性较高，一项在山东临朐进行的大规模（干预人数4万例）的干预试验结果显示无严重不良反应。
既往报道H.pylori感染可能与一些疾病呈负相关，包括胃食管反流病（GERD）、炎症性肠病（IBD）、支气管哮喘等，少数学者担忧根除H.pylori会消除其对这些疾病的"保护作用"。随着近年来研究的深入，最新共识明确指出根除H.pylori不会增加GERD、代谢综合征、自身免疫病（如哮喘、IBD）的发病风险，H.pylori有"保护作用"的观点已基本被否定。此外，H.pylori感染导致的胃黏膜慢性炎症反应可导致胃内微生态失衡，根除H.pylori可使胃部菌群恢复接近未感染者。尽管根除H.pylori后可造成肠道微生态多样性的短期紊乱，但在根除成功后2～6个月，肠道微生态多样性可以基本恢复正常。
根除H.pylori可作为胃癌预防的重要一级预防措施
年关于筛查和根除H.pylori预防胃癌的台北共识指出，世界范围内85%的胃癌可归因于H.pylori感染，提示在人群中根除H.pylori可预防绝大多数胃癌。通过根除H.pylori、纠正不良生活习惯、补充抗氧化剂等一级预防措施，以及筛查、随访胃癌高危人群的二级预防措施，肠型胃癌可以得到有效预防。我国的胃癌发病率和H.pylori感染率均较高，根除H.pylori作为胃癌最重要的一级预防措施，应引起临床医师和政府相关部门的高度重视。
参考文献：谢川,刘文忠,吕农华.肠型胃癌是可预防的疾病[J].中华消化杂志,,41(04):-.
来源：消化科空间
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