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小肠梗阻的超声检查-图文回顾
摘要Abstract
小肠梗阻(SBO)是一种需要紧急治疗的常见疾病，可能涉及手术治疗。影像学对于SBO的诊断和定性至关重要，因为实验室检查的临床表现和结果可能是非特异性的，超声是一种出色的初始成像方式，可帮助医生快速，准确地诊断各种病理情况，以加快管理速度。在SBO诊断的情况下，超声的总体敏感性为92%（95%CI：89-95%），特异性为93%（95%CI：85-97%）；这项文章的目的阐述超声诊断SBO的标准，与计算机断层扫描(CT)扫描相比，超声具有相当高的准确性，并且可以大大缩短诊断时间；此外，超声还广泛用于接受保守治疗的患者的监测和随访，可以评估肠袢扩张和蠕动恢复情况。
1.导论（Introduction）小肠梗阻是一种常见疾病；其在急诊科(ED)的患者中的发生率估计为2-8%，其中约15%的患者被送入外科。术语“肠梗阻”是肠腔内的固体，液体和气态物质部分或完全阻塞的过程。
肠梗阻的分类
①根据梗阻部位，肠梗阻可分为小肠梗阻（SBO）或大肠梗阻（LBO）；此外，SBO可能是近端（高SBO）或远端（低SBO）
②肠梗阻可能是麻痹性/非动力性或机械性的。在麻痹性肠梗阻中，肠道运输受阻没有物理原因，而在机械性肠梗阻中，正常管腔通畅的丧失可以是完全的或不完全的。
机械性阻塞的病因：
①腔内（胆结石、植物性肿瘤或异物）
②壁内（由肿瘤过程的壁层浸润或炎症反应产生的狭窄，例如克罗恩病）
③肠外（带状、粘连、癌变），后/腹膜内肿块）。
小肠阻塞最常见的原因是粘连，其次是疝气和肿瘤；在发展中国家，应考虑感染原因（如腹部结核）。尽管先前腹部手术导致的粘连是SBO的主要原因，占病例的60%至75%，但对于没有任何既往手术史的患者（“处女腹”），不应排除SBO。在该患者亚组中，SBO的发生率为7.7-13.7%，由新生粘连(54%)和肿瘤引起[8,10]]。
肠梗阻的临床表现：
①包括绞痛腹痛、恶心、呕吐、腹胀以及排气和排便停止。
②症状的存在和严重程度因梗阻的严重程度及其解剖位置而异，从不明确的症状（如上腹痛和恶心）到更严重的典型症状，如便秘、剧烈呕吐、脱水和低氯性代谢性碱中毒。
③在高梗阻的情况下，胃/胆道呕吐较早出现，而在低梗阻的情况下，呕吐出现较晚。考虑到SBO经常作为一系列症状出现，仅基于临床表现的诊断可能没有充分根据。
病理生理
小肠机械性肠梗阻被认为是一种发育性和时间依赖性疾病，早期诊断对于避免血管损伤或穿孔等并发症至关重要。根据肠袢失代偿征象的存在与否，小肠闭塞可分为单纯性、失代偿性或复杂性肠梗阻。
单纯机械性肠梗阻代表阻塞的第一阶段，其特征是梗阻支点上游存在扩张的肠管，伴有气体或更常见的流体/气体淤滞；在这个阶段，上游回路显示出环状襞及肠管蠕动的超常运动。这种外观反映了肠道试图克服障碍的推动力；下游回路反而呈现正常或降低的口径。由于在早期/简单阶段没有血管循环的改变，患者可以接受保守治疗和监测，目的确定袢扩张和相应的减少程度。在非手术治疗(NOM)基础上，在水电解支持下48至72小时内解决病情稳定患者的简单肠梗阻；经口摄入受到限制，大多数患者通常进行鼻胃管插管减压。如果保守治疗失败或出现水电解改变，则进行手术治疗。
随着梗阻的持续存在，梗阻支点的上游袢变得耗竭并失去其肠液吸收能力，随后壁层微循环改变和液体渗出，首先在袢之间的凹陷处，然后在肠系膜脂肪中。在这个阶段，SBO被定义为失代偿。在失代偿性肠梗阻中，肠袢之间的游离液体代表袢失代偿的第一个迹象。肠壁看起来很薄，运动减弱或消失效，其特征是来回运动。在这些患者中，NOM的时间窗变窄，应该对患者进行手术评估。对于有粘连或部分SBO的患者中，口服高渗水溶性造影剂可能有治疗效果
复杂性肠梗阻是一种外科急症，其特征是袢血管循环窘迫导致血管损伤、坏死和随后的肠穿孔，很有可能发生腹膜炎和潜在的致命演变。在此阶段，梗阻性支点的上游环运动是张力的，由于血管梗塞，环状襞变厚。失代偿性肠梗阻和闭环性梗阻，其中一段肠近端和远端梗阻，被认为是外科急症。
肠阻塞的并发症
肠阻塞的并发症风险非常高：30%的病例发生绞窄，15%的病例发生肠坏死，两者都可能导致穿孔、败血症和死亡。复杂SBO的危险因素包括年龄、合并症和诊断延迟。并发症发生率高，需要早期诊断和治疗，因此需要及时诊断和分期
影像学检查的价值
在怀疑肠梗阻的情况下，影像学是必不可少的，因为无论是否存在临床特征或孤立的实验室检查结果都不能排除或确认肠绞窄或坏死。发烧、白细胞增多或酸中毒代表晚期全身症状，表明已经发生袢坏死。由于这些原因，影像学是必不可少的，因为实验室检查的临床表现和结果可能是非特异性的。
成像应达到以下具体目标：
?确认或排除肠梗阻（或通过检测导致其他鉴别诊断）；
?确定梗阻部位（胃、空肠、小肠梗阻或结肠）；
?确定阻塞的原因；
?确定阻塞的严重程度（分期）。
用于评估疑似肠梗阻患者的成像方法是常规放射学、超声、计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)。
①CT是小肠梗阻诊断和分期的金标准成像方式。
②仰卧位和直立位腹部平片诊断准确率在50-70%，特异性低；此外，对于具有完全、闭环或绞窄性阻塞的患者，X射线可能显示正常。
③MRI是一种可靠的方法，但存在一些限制，阻碍了其在该领域的广泛应用，例如应急管理时间长、可用性较低、成本较高、呼吸和排便时图像质量下降以及与患者相关的MRI禁忌症。
④超声代表一种快速诊断方式。多项研究表明，超声在确认或排除肠梗阻方面具有很高的诊断准确性，可对患者进行快速的治疗分类，并成为监测正在接受保守治疗的患者的有价值的工具。超声能准确诊断SBO，确定病状的存在或不存在，与CT没有显著差异，并限制对在急诊室CT扫描的需要，加快了病人的快速入院管理。大多数稳定的患者没有壁层损伤的超声表现和肠运动的存在，现在都接受保守治疗，可以通过一系列超声检查进行监测，以评估肠梗阻的进展。本文将综述超声在小肠梗阻诊断中的诊断和分期征象
2.超声检查技术（UltrasoundTechnique）超声检查是在患者仰卧位和自主呼吸的情况下进行的，使用凸阵探头(2-6MHz)。高频线阵探头（7-12兆赫）用于更好地表征肠环的状态，并显示阻塞的水平。
应进行完整的超声腹部检查以确认或排除其他病理的存在（鉴别诊断）；考虑到机械性肠梗阻可能有肠外原因，而麻痹性肠梗阻可能代表对其他潜在病理的反应，这是强制性的。肠袢的评估是通过全局观技术进行的：对肠道进行“全局性”和“全景评估”，从底部向上，从右髂窝开始，垂直探测整个腹部，然后从右侧到左侧进行水平运动。“全局观察方法”方法允许识别扩张的小肠袢；在闭塞的情况下，不应低估肠袢可能脱位并且在中胃内生理上不分组。一旦识别出一组扩张的肠袢，便会评估其直径，运动力，环状襞厚度（表格1,图1a,b和图2）。
图1（a，b）。一个简单的SBO。超声图像显示充满液体、扩张的小肠袢（a，b），具有运动过度和环状襞增厚表现（白色箭头）（a）；由于空气-流体水平（虚线箭头），尾部彗星伪影是可见的（b），直径严重差异（“肠跳跃直径”）的肠袢组，在表面上更明显（*）（b）。在腹腔内或肠袢间未发现游离液体。
图2直径超过3厘米（虚线）的扩张的小肠袢带有滞留的粪便定义为“小肠粪便征”。肠壁看起来很薄，褶皱变平。
表格1小肠梗阻(SBO)诊断的超声标准。
简单的失代偿复杂肠环直径增加增加增加腔壁厚度正常正常或增加增加环状襞未增厚未增厚增厚蠕动正常/或亢进减弱消失游离液体无有有应评估肠环间是否存在游离液体。在这个水平上，可以观察一些辅助迹象，例如直径或运动能力存在严重差异的肠袢组的证据，称为肠跳征（图3a,b）
图3失代偿性SBO，表现为充满液体、扩张的小肠袢，壁层增厚增加(*)(a)和肠袢之间的游离液体(a)。“跳跃直径”：上游膨胀环（白色箭头）（a，b）和障碍物下游塌陷环（黑色箭头）之间的口径差异。
一旦确定了阻塞性点，建议尝试找到阻塞的原因，在疝气或腔外肿块的情况下更容易，但在粘连或束带的情况下更困难，并且并不总是可以通过超声检查.
一旦确定了阻塞点，
①建议尝试找到阻塞的原因，在疝气或腔外肿块的情况下更容易，但在粘连或束带的情况下，通过超声检查更困难，并不总是可行。
（2）可以识别阻塞点位置的水平，因为可以识别肠道的不同部分，这要归功于它们的分布位置和特定的形态标准。
胃的位置和壁面特征是更明显的肌肉层，特别是在胃窦处；此外，在液体充分充盈的情况下，粘液皱襞清晰可见。
小肠的特征在于其直径（远小于结肠）和存在的黏膜皱襞，其数量和高度从近端空肠到远端回肠逐渐减少，当袢展开时更清晰可见通过液体（键盘征）。
两个标志用于研究结肠：第一个是盲肠，第二个是直肠。一旦确定了两点之一，就可以在两个方向上跟踪大肠。与小肠的超声显像相比，结肠的超声显像更为有限；在左结肠，结肠袋并不总是很明显，而在右结肠，由于后壁被气体掩盖，通常只能识别前壁。超声对盲肠识别在机械性肠梗阻的评价非常重要，确定扩张的程度，最后一环额受累程度以及盲肠梗阻可控性
技巧和窍门还有一些有趣的提示和技巧，可以在SBO的超声评价帮助：
绕道技术：在肠梗阻的情况下，特别是在疾病的早期阶段存在肠胀气，通过将超声探头更横向放置以突出液体瘀滞可能有助于绕开肠道空气。
分级压缩技术：为了提高图像质量，使用探针分级压缩可能很有用；这种技术主要用于超声肠道检查。
痛点：用凸探头完成超声检查后，请患者确定最痛点的位置是非常重要的。通过在患者症状的指导下进行临床超声评估，可以确定支点和阻塞原因。
3.小肠梗阻的的超声诊断标准SBO的超声诊断标准可分为诊断标准和分期标准
表2SBO的超声征象。诊断标准肠环扩张2.5厘米运动改变运动过度（早期SBO）运动减退
运动消失
分期标准游离液体腔壁增厚腔壁和环状襞腔壁分层增厚辅助体征（提高诊断信心）“直径跳跃”
“运动跳运”
诊断标准包括存在扩张的袢和异常蠕动，而分期标准以墙壁和环状襞改变以及游离腔外液体的存在为代表。
3.1.1诊断标准
小肠扩张定义为从外壁到外壁测量的肠径≥2.5cm。在疾病的早期阶段，直径不应被视为诊断的绝对标准，必须使用其他体征：此阶段的肠袢直径可能在正常范围内，但肠袢充满液体，运动亢进，和plicar超表示（图1a和图2a）
3.1.2.动力改变
蠕动改变是诊断机械性肠梗阻的基本标准。在紧急情况下，没有数值或定量参数来评估运动，虽然评估是主观的，但该方法似乎具有出色的诊断准确性。
运动可以减少；无效，往返运动；或完全消失。必须强调关于蠕动评估的两个重要注意事项：第一个，上面已经提到，涉及早期回肠，此时上游肠袢可能出现运动过度。早期的单纯性肠梗阻可能不易诊断且需要足够的训练，但体液淤滞、运动过度和肠袢轻度扩张的证据可以增加诊断信心。关于肠运动评估的另一个重要注意事项是，由于隔膜呼吸偏移的传播，在解释假肠蠕动时时可能会出现错误；在这种情况下，假蠕动似乎与呼吸事件同步。.总之，当SBO处于初始阶段时，肠运动可以增加，但在失代偿和复杂性肠梗阻中减少、无效或不存在。在没有蠕动的情况下，肠袢被定义为运动障碍。在超声评估中，具有不同运动和直径的肠袢组的证据（接近阻塞或下游的肠袢）增加了诊断信心（肠跳动）
3.2.分期标准
3.2.1.游离液体
梗阻的持续导致肠腔内压升高，肠腔内正常存在的液体不能被重吸收。肠层充当海绵，决定腹腔内液体的通过（图3a、b）。在初始阶段，液体位于肠系膜的凹槽之间，形成特征性的“丁字裤征”。游离液体的存在与肠壁血运改变直接相关。
3.2.2.腔壁改变
腔壁改变的特征在于是否存在墙壁和环状襞增厚和腔壁分层。根据参考值（正常厚度1-3毫米，壁增厚3毫米，壁变薄1毫米）：壁厚/环状襞变厚(是/否)或壁变薄(是/否)评估腔壁变化)(图3a,b)。虽然超声波使我们能够识别肠袢的五个同心层，但这种评估不适用于SBO的诊断。在实践中，评估仅限肠壁分层（两层双晕征或三层靶征）的存在与否（图4a-d和5a，b）
图4.一名患有胃癌和腹膜癌的69岁男性的复杂SBO。超声图像显示对充满液体的扩张小肠袢的纵切图(a)和横断(b)评估以及高回声漂浮物质（如图所示）星号）（b，d）。肠蠕动消失。存在轻度肠壁和环状襞增厚（c，d）。下游回路正常口径（弹跳直径）。游离液体介于肠袢之间（黑箭头）（b）
图5.一个复杂的SBO，表现为充满液体的肠袢，肠壁增厚，呈分层回声模式(a)，环形皱襞增厚(b)。检测到腹腔中有游离液体（b）。空气-液体水平的尾彗星伪影是可见的（a）。手术时，肠环已坏死
Kerckring瓣膜（环形皱襞）是由粘膜和粘膜下层组成的永久性皱襞，突出到肠腔中，在液体膨胀的情况下清晰可见（键盘征）。在SBO的早期阶段，上游回路中的瓣膜出现更多且彼此靠近的情况并不少见。随着闭塞状态的继续，阻塞支点上游的环变弱，肠壁变薄，褶皱变平（图2a和图3a、b）。距离阻塞点更远的上游环仍可能存在蠕动，尽管减少且无效。在复杂性肠梗阻中，随着血管袢窘迫的发生，壁和环形皱襞由于壁水肿和静脉淤滞变厚变弱，并可能出现剧烈的壁坏死和随后的穿孔（图4a-d和图5a、b）。
3.2.3.辅助征象辅助体征有助于提高诊断信心。
这些指的是“肠环跳跃”——两组大小明显不同的环（“口径跳跃”）或蠕动（“运动跳跃”）。在这两种情况下，都应在障碍物上游和下游回路之间进行比较。
4.结论（Conclusions）超声是诊断和分期小肠机械性肠梗阻的高精度影像学方法，超声表现充分反映了疾病的演变模式。此外，超声可用于实时评估肠道蠕动，在诊断和患者监测中发挥关键作用。
此外，超声诊断为机械性肠梗阻的患者可以而且应该入住外科病房。
目前，用于评估袢血管窘迫的对比增强超声(CEUS)仍被认为是II级成像，并没有被广泛使用，因为它并不总是能够立即检测到阻塞支点上游的袢，这是超声研究的主题。
超声检查也广泛用于接受保守治疗的患者的监测和随访，允许评估袢扩张和蠕动恢复。即使不能被认为是CT等II级成像的替代品，因为它不是全景的，不能总是确定所有患者的病因和袢血管损伤，但它仍然作为第一个筛查检查发挥了验证作用。确认或排除机械性肠梗阻，允许快速床边诊断并立即将患者纳入诊断和治疗过程。
文献来源
ReviewDiagnostics(Basel).Mar30;11(4):.
UltrasoundofSmallBowelObstruction:APictorialReview
PMID:，DOI:10./diagnostics11040
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