作者：郑凤燕、孙佳、郑琼、张维建
手术切口感染是外科手术常见并发症之一,对于腹部手术切口患者,若合并腹腔内穿孔、腹膜炎或急性肠梗阻等则切口感染更易发生。急症肠梗阻手术患者年龄多偏大,全身情况差,术前无法作肠道准备,而梗阻以上扩张肠管的淤积肠液内有大量细菌繁殖,肠腔内压较高,常规吸引器致使粪便及肠内容物污染手术野的情况屡见不鲜,术后切口感染率高。传统方法采用一次性切口保护器不能彻底保护切口,因肠梗阻减压过程中肠腔内容物渗液渗透后,容易污染腹腔,使病原菌极易穿透切口。同时开放式排泄肠内容物易造成空气污染,也增加了术后切口感染的风险。因此,如何进行有效、合理的护理干预降低切口感染的发生率对改善患者预后十分重要。本研究尝试在传统方法上加用双向切口保护套(螺纹管合并镜头套封闭式保护套)进行肠梗阻手术的术中切口保护,并对研究效果进行分析,现将结果报告如下。
1对象与方法1.1对象
纳入标准:在温州医院确诊为肠梗阻,并进行切开减压手术的患者。排除标准:不需肠腔切开减压者,肠坏死穿孔伴弥漫性腹膜炎者。选取肠梗阻减压手术患者例,采用随机数字表法分成2组,每组例。两组患者术前准备相同,均取腹部正中切口,均常规预防应用抗菌药物,均置于万级层流手术间进行手术,调节室温22～25℃、湿度50%～60%,手术医生年资相当,手术过程中严格限制入室人数、开关门次数。两组患者在性别、年龄、出血量、有无合并糖尿病、有无合并高血压、是否为急诊手术等方面进行比较,差异无统计学意义(P0.01),具有可比性,见表1。
表1两组患者临床资料比较
临床资料观察组(n=)对照组(n=)t/x2值P值性别/例0..男女年龄/岁60.2±24..4±23.90..出血量/ml.8±..8±.50..糖尿病/例..高血压/例3..急诊手术/例...2操作方法
准备好同一公司生产的一次性切口保护器和镜头套,螺纹管采用麻醉机呼吸管道,分段成10cm左右长度,用过氧化氢低温等离子灭菌后备用。做好术前常规准备及手术切口皮肤清洁。于麻醉诱导后常规消毒皮肤,待消毒液干燥后铺无菌单及孔单,最后铺手术区域保护膜。
1.2.1对照组
手术切口切开后,采用单一一次性切口保护器保护切口。术中根据切口的大小选择不同的规格(直径为18cm或22cm)切口保护器,然后按无菌原则撕开外包装取出切口保护器,将其中心环浸湿润滑,一端置入腹腔,一端在切口外缘,铺开切口外缘塑料膜保护切口。按常规步骤完成手术。减压原理是切开肠管,通过压力差引流减压。
1.2.2观察组
采用同对照组的方法使用切口保护器,探查腹腔后,对肠梗阻部位减压前先做直径同螺纹管直径的荷包,然后用电刀在荷包内的肠壁上切开2cm左右开口,用灭菌螺纹管一端插入肠腔内收紧荷包,螺纹管另一端与镜头套连接并收紧密闭。镜头套的另一头反折尾端捆绑固定,形成全封闭式引流,做到双向保护切口。按常规步骤完成手术。减压原理是荷包式缝合切开肠管,通过螺纹管镜头套联合密闭压力差引流减压。
1.3观察指标
1.3.1切口感染监测
根据国家卫生计生委颁发的《医院感染诊断标准》判断患者切口感染情况,至少满足下列条件中的任意一条即存在切口感染:切口出现红、肿、痛;切口裂开并伴有疼痛,发热并有脓性分泌物;再次进行手术探查,病理学检查发现有脓肿或其他感染症状;病原学诊断切口感染[4]。上述监测观察从患者术后返回病房至出院时间段,由管床医生和护士共同执行记录。
1.3.2手术及引流时间
手术时间即从切皮至缝合皮肤完成。由巡回护士记录手术及引流时间。
1.3.3手术污染情况
手术污染情况监测内容包括术者手术衣、手套,无菌消毒单、切口有无肠内容物渗透至切口周围皮肤。手术污染情况分为4个程度,无污染:术者手套、前臂、胸部及大单均无污染且肠内容物未渗出切口周围皮肤;轻度污染:术者手套有污染;中度污染:术者手套、前臂、大单有污染;重污染度:术者手套、前臂、胸部及大单均有污染或肠内容物渗出切口周围皮肤。由术者和护士在术中共同观察记录。
1.4统计学方法
应用SPSS22.0统计软件进行统计分析,用例数(百分率)与(X±s)(xˉ±s)分别表示计数和计量资料,计量资料组间比较用t检验,计数资料用x2检验,必要时用Fisher’s检验,等级资料用秩和检验,以P0.01认为差异有统计学意义。
2结果2.1两组患者术后切口感染情况比较
两组患者术后切口感染率比较差异有统计学意义(P0.01),见表2。
表2两组患者术后切口感染情况比较
组别例数感染例数感染率/%观察组10.76对照组1511.36
2.2两组患者术中污染情况比
两组患者术中污染程度比较差异有统计学意义(P0.01),见表3。
表3两组患者术中污染情况
组别例数污染程度/例(%)无轻度中度重度观察组120(90.9)6(4.5)4(3.0)2(1.5)对照组6(4.5)52(39.4)54(40.9)20(15.2)Z值-12.P值0..3两组患者手术时间比较
两组患者手术时间比较差异有统计学意义(P0.01),见表4。
表4两组患者手术时间及引流时间
组别例数手术时间/min观察组±15.3对照组±16.9Z值11.59P值0.讨论3.1双向切口保护套可有效隔绝污染降低切口感染率
传统的方法在肠管减压时使用负压吸引器吸引,由于吸引器管径小,极易被肠内容物堵塞需反复疏通吸引器,而当吸引器自肠腔内拔出时导致肠内容物溢出污染腹腔、手术器械等,而任一环节处理不到位极易导致切口的感染。单一的使用切口保护器在肠梗阻减压手术中的切口保护作用有限。本研究中,对照组采用单一一次性切口保护器保护切口,因为只选择单一切口保护器,只是起到切口保护,未能隔离保护腹腔组织,例手术后出现切口感染15例,感染率为11.36%。观察组采用双向切口保护套防护,梗阻部位减压时肠道插入螺纹管有效解决肠道内容物溢出,形成封闭肠腔,隔离效果好,例手术后切口感染仅1例,感染率为0.76%。观察组1例感染发生原因系操作不慎刺破螺纹管导致内容物外溢,造成无菌铺巾及腹腔污染,因此术中传递锐利器械时应尽量免手传递,避免意外刺破螺纹管导致隔离屏障无效。
3.2双向切口保护套有效减低手术野污染程度
在手术过程中有时由于肠管张力过高需做减压,但减压时常容易污染切口和手术区域。以往的做法是在减压的肠管周围用盐水纱垫包围以减少污染的范围,但有时效果不理想。而双向切口保护套联合密闭减压,有效起到肠道减压,从而更有效避免肠道内容物溢出流向腹腔及组织,从而降低切口感染概率。本研究中对照组例中仅6例无污染,余例均发生不同程度的污染,观察组仅12例手术造成不同程度污染,污染情况较单一保护套明显减轻。观察组12例不同程度污染的主要原因是手术医生刚开始使用螺纹管作荷包时不熟练,造成封闭不紧密,因此在手术中需要良好的医护配合,如有污染及时更换,尽量减少感染发生。
3.3双向切口保护套操作能有效缩短手术时间
在清除肠内容物并进行常规引流时,因肠内容物残渣多,易堵塞吸引器外套管,常需要多次更换,造成了不必要的手术时间延长,增加了污染概率[5],且负压吸引易造成肠黏膜损伤,有致使术后肠出血可能。本研究中,观察组增加的螺纹管合并镜头套封闭式保护套取材简便,操作方便,可下垂至床下,利用重力自然引流至下方,不易滑脱渗漏。需引流时,主刀医生及助手可同时在两侧予以挤推肠内容至引流口处,便于引流;因螺纹管管径较粗且不易变形,一般肠内容物均能引出,不易发生管口堵塞,进而缩短手术时间。表4显示,观察组的手术时间为(±15.3)min,对照组手术时间为(±16.9)min,两组比较差异具有统计学意义(P0.01),说明双向切口保护套操作能有效缩短手术时间。
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