原文：ChanDKH,TanKK.Stentingversussurgeryinobstructedmalignantcolorectalcancer-areviewofshortandlong-termresults.JGastrointestOncol;11(3):-.doi:10./jgo..01.08.
翻译：俞旻皓上海交通大医院胃肠外科
审校：医院肛肠科
摘要
梗阻性结直肠癌（obstructedcolorectalcancers,CRCs）的治疗仍然具有挑战性。除手术切除外，自膨式金属支架（self-expandingmetallicstents,SEMS）的应用越来越广泛。SEMS有望将急诊手术转换为半择期手术，使患者有机会改善生理状态以避免造口或能够接受微创手术。因此，本文重点对文献中有关在梗阻性CRCs中使用SEMS的研究进行综述。
关键词：支架置入术；肠梗阻；预后；结直肠癌
介绍
结直肠癌（colorectalcancer,CRC）是世界上常见的恶性肿瘤之一，其急症表现包括肠穿孔、梗阻和出血。CRC穿孔的治疗选择有限。当出现急性腹膜炎时，通常需要剖腹手术进行腹腔冲洗并切除原发灶以控制全身感染[1]。腹膜外或腹膜后穿孔也同样需要优先控制感染，并最终切除肿瘤，或行近端结肠造口、粪便转流，总体预后不佳。而CRC并发下消化道大出血的患者并不多见，初期治疗的关键在于输血和恢复血容量，同时尽快从源头上控制失血。如果患者不接受或无法耐受急诊手术，也可以选择性栓塞出血的肠系膜血管，以期后续手术治疗[2]。
对于出现肠梗阻的患者，根据梗阻部位、是否存在转移以及患者的发病前情况，可以选择多种临床处理方式[3]。而自膨式金属支架（self-expandingmetallicstents,SEMS）的出现也为肠梗阻的治疗开辟了一个全新的模式。在本文中，我们将回顾各种治疗方式并着重陈述梗阻性CRC中SEMS的应用。
在我们进一步深入探究SEMS的作用之前，手术仍是CRC相关肠梗阻的重要治疗手段。由于右半结肠癌手术并发症发生率较左半结肠癌低[4]，在脾曲近端结肠梗阻中评估SEMS作用的报道不多。对于左半结肠梗阻，医生更倾向进行肠造口。而手术在治疗右半结肠梗阻时存在一定的已知风险[5]，死亡率为10%，术后肠漏发生率为4%。在重症患者中，也可选择造口，进行粪便转流。
支架置入术治疗在右半结肠梗阻报道较少[6,7]。直观看来，因为在到达病灶之前需经过较长的肠段，右半肠梗阻置入支架难度较大。此外，鉴于急诊行右半结肠切除（包括在某些情况下采用腹腔镜手术）的疗效相对较好，右半结肠梗阻患者是否首选支架置入尚不明确[8,9]。
对于左半结肠癌梗阻的患者，现有研究报道了许多手术方式，包括单纯近端结肠造口和切除原发灶并选择性一期吻合或预防性造口。然而，与择期手术相比，急诊手术的并发症发生率明显增加。因梗阻行急诊手术的患者，死亡率可高达30%，而择期手术的患者死亡率5%[10,11]。
针对左半结肠梗阻，有学者建议放置SEMS作为“手术的桥梁”。Tejero等人[12]于年首次报道了支架置入术的优势，包括将急诊手术转化为择期手术，完善肿瘤分期，调整患者术前一般状态[13,14]，减少造口率、以及增加腹腔镜手术的机会。同时也需注意，置入支架可能增加肠穿孔发生率，从而导致肿瘤的散播和不良预后。
一些随机对照试验（randomizedcontrolledtrials,RCT）致力于评价非转移性左半结肠癌梗阻置入支架与直接急诊手术的短期和长期疗效，本综述将分析这些RCT的结果来比较两者间的优劣。
结果RCT概述
迄今为止，已有8项RCT比较了置入支架与急诊手术在梗阻性左半结肠癌中的作用[15-22]，见表1。这些研究报告了支架置入安全性相关的短期数据，除两项试验外，所有RCT都将短期结果作为研究的主要终点[15-19,22]；仅有3项报道了长期复发率[20-22]，但是均未将肿瘤学结局作为主要终点。其中，Sloothaak等人[21]在分析一项荷兰二期支架试验中纳入的患者亚组时[17]，收集了他们的预后信息。
在已发表的研究中，每个研究组的患者数量都很小，均不超过人，还有两个RCT提前终止。
短期预后
绝大部分纳入的研究都评估了支架置入的短期效果。综合所有RCT，SEMS的成功率为81.1%，治疗梗阻的有效率为76.1%[23]。置入过程中最严重的并发症是结肠穿孔，发生率为5.0%。然而，由于并非所有研究都报道病理检查中发现的“隐匿穿孔”，因此可能低估了总体穿孔发生率。另外，有76.1%的患者进行了择期手术，择期腹腔镜手术的成功率为41.0%[23]。
支持支架置入的学者认为，支架的优点在于能减少永久性造口，并且能利用支架置入到手术的过渡时间，治疗患者的合并症，从而降低死亡率。与急诊手术相比，支架置入后永久性造口发生率显著降低，具有统计学意义（8.7%vs.20.0%，P=0.，95%CI，3.96–18.6%），而死亡率则无明显差异（4.0%vs.4.6%，P=0.，95%CI，4.02–5.3%）。
有两项研究由于极端原因提前终止。一项是来自荷兰的vanHooft等发起[17]的Stent-In2研究，实验人员在发现SEMS组的患者术后30天并发症率升高后，提前停止入组。另一项Alcántara等人[18]的研究则因急诊手术组并发症增加而中断，在出现术后并发症的13例患者中，4例出现吻合口漏，急诊手术组患者整体并发症率为53.8%。
总体而言，这些结果表明接受支架置入术的患者在短期疗效方面具有优势。尤其是支架置入成功的患者，后续可能避免永久性造口并有更多接受腹腔镜手术的机会。
长期预后
与短期结果相比，仅有3个RCT在支架置入的患者中提及长期肿瘤学结局。第一个报道长期预后的研究由Alcántara等发起，平均随访期为37.6个月，发现接受SEMS的患者与急诊手术患者总生存率无显著差异（P=0.）。但由于这项研究早期即被叫停，因此每组招募的患者例数较少，对这一结论仍需持谨慎态度。
另一肿瘤学结果来自Stent-In2研究[21]。由于前述原因提前停止试验后，作者排除了良性病和不可治愈患者对剩余数据进行分析，结果显示：SEMS组和急诊手术组患者在无病生存率（P=0.）、疾病特异性生存率（P=0.）和总生存率（P=0.）方面没有差异，但如果将支架置入组的患者分为穿孔组和未穿孔组，则6名穿孔患者的4年无病生存率为0%，明显低于未穿孔患者。尽管尚无统计学意义，但支架置入后穿孔的预后较比未穿孔和急诊手术患者更差。由此，作者从这一小样本研究中得出结论，认为支架置入导致的穿孔或可增加复发风险。
Arezzo等人的ESCO试验是评估支架置入和急诊手术的最新研究[22]。除了比较60天并发症率的差异，作者还对纳入的患者进行了平均36个月（16-58个月）的生存随访，发现两组的总生存率（P=0.）和无进展生存率（P=0.）没有显著差异。与Stent-In2研究不同，本试验未单独报告穿孔患者的具体结果。
转移性CRC
相较于无转移的CRC患者，已有充分的证据支持SEMS在转移患者中的应用。在这类病例中，支架置入术能够替代肠造口[24]，而根据欧洲胃肠内窥镜学会（ESGE）的指南，SEMS是恶性梗阻患者姑息性治疗的优选方法[25]。与造口患者相比，进行支架置入的患者住院时间缩短（5天vs.12天，P=0.）、化疗开始时间提前（4周vs.7周，P=0.02），造口率下降（OR0.19，95%CI，0.12-0.28；P0.01）[26-28]。
结论
目前已有许多临床试验来评估SEMS和急诊手术的实际疗效，但绝大多数研究的病例数不足。使用SEMS的主要顾虑在于继发肠穿孔可能导致肿瘤扩散的风险增加，特别是在术后病理检查中发现隐匿穿孔的患者群体中，支架置入的安全性及其对肿瘤学预后的影响仍有待研究。即使当前能够保证支架置入的安全性并为患者带来显著的短期疗效，但尚没有足够的证据表明SEMS不会导致更差的无病生存和总体生存。
参考文献
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1.TanKK,HongCC,ZhangJ,etal.SurgeryforperforatedcolorectalmalignancyinanAsianpopulation:aninstitutionsexperienceover5years.IntJColorectalDis;25:-95.
2.TanKK,WongD,SimR.Superselectiveembolizationforlowergastrointestinalhemorrhage:aninstitutionalreviewover7years.WorldJSurg;32:-15.
3.S?reideK.Emergencymanagementofacuteobstructedleft-sidedcoloncancer:loops,stentsortubes?Endoscopy;45:-8.
4.TanKK,SimR.SurgeryforobstructedcolorectalmalignancyinanAsianpopulation:predictorsofmorbidityand
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