昨日试题：首先考虑胃癌的临床表现是（B）
A、吞咽困难B.上腹痛伴贫血
C.突发上腹刀割样疼痛向腰背部放射D.反复反酸、烧心伴胸痛
解析：胃癌的主要表现为：腹痛、消化道出血、消瘦、恶病质；吞咽困难，尤以进行性加重者严重怀疑食管癌；反酸、烧心伴胸痛多见于胃食管反流病；突发上腹刀割样疼痛向腰背部放射，高度怀疑胰腺病变，因胰腺为腹膜后器官故疼痛常放射至腰背部。
一、肠梗阻
（一）肠梗阻的原因
肠梗阻机械性肠腔堵塞：寄生虫、粪块、胆石、异物等.肠管受压：粘连带压迫、粘连等致肠扭转、嵌顿疝或肿瘤等肠壁病变：先天肠闭锁、炎症性狭窄、肠肿瘤等.
动力性
麻痹性肠梗阻：急性弥漫性腹膜炎、腹膜后血肿或感染、低钾血症
血运性：肠系膜栓塞或血栓形成假性肠梗阻（第八版新增）：原因不明，表现为肠蠕动障碍
（二）、肠梗阻分类
肠梗阻血运有无障碍
（1）单纯性肠梗阻：肠内容物通过受阻，无血运障碍碍；
（2）绞窄性肠梗阻：梗阻伴有肠壁血运障碍；
肠梗阻部位：
（1）高位小肠梗阻；
（2）低位小肠梗阻；
（3）结肠梗阻（第八版更新）：属于闭袢性肠梗阻；
（三）、肠梗阻的病理生理
肠
道
病
理
早期梗阻部位以上近段肠管蠕动增强、扩张，梗阻段以下空虚
中期
肠管扩张严重，肠壁压力高，静脉回流受阻，肠壁充血、水肿、增厚，暗红色。
后期（绞窄性）动脉血运障碍，肠管黑紫色，坏死穿孔，腹腔内粪臭味渗出液。
闭袢性梗阻肠腔内压力极高，易缺血坏死、穿孔，继发弥漫性腹膜炎
全
身
病
理
水、电解质和酸碱失衡
十二指肠梗阻：丢失HCI，继发代谢性碱中毒
小肠梗阻：丢失碱性肠液，继发代谢性酸中毒
血容量下降
胃肠液每日ml，丢失于体外、肠腔内、腹腔内，导致低血容量休克
休克
肠道水肿及血运障碍，导致细菌和毒素移位，导致感染中毒性休克
呼吸和心脏能
障碍
腹胀→腹内压升高→膈肌升高、下腔静脉回流较少
（四）、临床表现
症
状
痛
阵发性绞痛，自觉“气块”窜动，持续剧烈腹痛提示绞窄
吐
高位梗阻（呕吐早、频繁）、低位梗阻（呕吐晚、呈粪样）
胀
全腹胀（低位梗阻、麻痹性梗阻常见）、继发弥漫腹膜炎（严重腹胀）
闭
停止排气排便；绞窄性肠梗阻可有血性粘液粪便排出
体
征
视
肠型、蠕动波、腹部不对称腹胀
触
单纯梗阻（压痛）、绞窄（压痛、反跳痛、肌紧张）
叩
绞窄时移动性浊音（+）
听
机械性肠梗阻（气过水声、金属性肠鸣音）、麻痹性肠梗阻（肠鸣音减弱、消失）
X线
腹平片：多数气-液平面、气胀肠袢。
“鱼骨刺”状：空肠黏膜
“结肠袋”：结肠梗阻
（五）、诊断
1、是否有肠梗阻？什么性质？是机械性还是麻痹性？
①机械性：绞痛+肠鸣音亢进+X线部分肠管气液平；
②麻痹性：腹胀+肠鸣音减弱或消失+X线全部肠管（包括结肠）扩张；
2、是单纯性还是绞窄性？
①腹痛持续性剧烈疼痛；
②病情发展迅速，早期出现休克；
③有明显腹膜刺激征；
④腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块；
⑤消化道出血者；
⑥腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠拌、不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液；
3.是完全性还是不完全性的？是什么部位？
①高位：呕吐早，频繁；
②低位：呕吐晚，粪样呕吐物，腹胀明显；
4.是什么原因？
①粘连性肠梗阻：既往腹部手术、损伤或炎症史者；②新生婴儿：肠道先天性畸形；③2岁以内小儿：肠套叠；④儿童：蛔虫团；⑤老年人：肿瘤及粪块堵塞；
（六）治疗
基础治疗
胃肠减压
治疗肠梗阻的重要方法；胃管或小肠减压管（第八版新增）
补液
纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡
抗感染
肠屏障功能受损导致；加用抗厌氧菌的抗生素
其他治疗
生长抑素（第八版新增）、镇静剂、解痉剂（第八版删除）
手术治疗
手术指征
绞窄性肠梗阻、肿瘤、先天性肠道畸形、非手术治疗无效
单纯解除梗阻的手术
粘连松解术、肠套叠或肠扭转复位术
肠切除吻合术
晚期肿瘤已浸润固定
肠短路吻合术
晚期肿瘤已浸润固定
肠造口或肠外置术+二期手术
低位肠梗阻，尤其结肠适用；病人情况极严重，不能耐受复杂手术
（六）常见的肠梗阻类型
粘连性肠梗阻
肠扭转
肠套叠
临床特点
1.最常见（更新为40-60%）2.腹腔内手术、炎症史3.机械性肠梗阻为主要表现
1.闭袢、绞窄性2.多见于术后粘连、乙状结肠冗长、饱餐后剧烈运动等（八版新增）.3.小肠扭转多见于青壮年；4.乙状结肠扭转多见于男性老年人，X线见巨大的马蹄状双腔充气肠袢，钡灌肠呈“鸟嘴”形。
1.2岁以下的儿童常见：多为回-结肠型2.腹痛、血便（果酱样）和腹部肿块3.腹部触及腊肠形肿块4.钡灌肠“杯口状”、“弹簧状”表现
治疗
1.单纯性肠梗阻多非手术治疗2.手术治疗仅适用于绞窄、反复发作、长期保守无效者
1.小肠扭转：扭转复位术或切除吻合术2.乙状结肠多：早期行肛管减压
早期非手术疗法（空气灌肠复位，90%有效）有腹膜刺激征者手术
二、肠系膜血管缺血性疾病
原因
①肠系膜上动脉栓塞：心房纤颤、心瓣膜病
②肠系膜上动脉血栓形成：动脉硬化性阻塞或狭窄
③肠系膜上静脉血栓形成：门脉高压、真红增多症、手术损伤
临床表现（动脉栓
塞）
1.早期发病急骤，突发剧烈的腹部绞痛，恶心呕吐频繁，腹泻
腹部平坦、柔软，可有轻度压痛，肠鸣音活跃或正常。
（严重的症状与轻微的体征不相称）
2.后期出现呕血、血便；腹部压痛、腹肌紧张、肠鸣音消失等腹膜刺激征；腹腔穿刺血性液。
诊断
主要靠病史+症状+选择性动脉造影
治疗
早诊断、早治疗1.保守治疗：血管扩张剂+抗凝2.肠系膜上动脉栓塞可行取栓术；如果已有肠坏死，应作肠切除术。3.术后并应继续行抗凝治疗。
三、肠感染性、炎性疾病
肠结核
肠伤寒穿孔
克罗恩病
部位
末端回肠（溃疡型结核）
回肠末段
回肠末段
临床
1.20-40岁的青年及中年
1.80%穿孔发生于回盲瓣
1.又称“末端回肠炎”
特点
2.溃疡型可有右下腹疼
50cm内
2.病变呈节段性分布；可累
痛、腹泻
2.突然发生右下腹痛、弥漫
及肠道全层；病变粘膜见裂
3.并发症：不全肠梗阻、
性腹膜炎
沟状深溃疡、卵石路面状
肠穿孔
3.腹泻（粘液血便）、腹痛、
体重下降
治疗
1.原则上应先进行一段
1.手术时应取腹腔渗液作
1.手术适应证：肠梗阻、狭
抗结核治疗和全身支持
伤寒杆菌培养
窄，慢性肠穿孔后形成腹腔
疗法
2.穿孔缝合术+腹腔引流
脓肿，肠内外瘘，长期持续
2.回盲部结核应作右半
（一般不做肠切除吻合）
出血；
结肠切除
2.手术应切除病变部位包括
3.急性肠穿孔行肠切除
近远侧肉眼观正常肠管2cm
术或腹腔引流术
（八版更新），作端端肠吻合
3.术后复发率＞50%
每日一题：婴儿肠套叠的三大典型临床表现是（）
A.腹痛、血便、腹部肿块B.腹痛、哭闹、腹部肿块
C.腹痛、呕吐、腹部肿块D.腹痛、血便、呕吐
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