海洛因海绵状白质脑病合并颅高压周围神经

患者，男性，29岁，因四肢麻木、乏力9m于年10月8日入院。入院前1y余有经鼻烫吸海洛因病史8m，开始4m为0.2g/次，每天3次;后4m每天约吸食2g，未规则戒毒。入院前9m开始出现四肢麻木、乏力，开始时为双下肢远端麻木、乏力，站立、行走困难，并呈进行性加重，逐渐出现躯干及双上肢麻木、乏力，端坐不能，同时出现呼吸费力，语言稍有爆破音。

入院查体:体温36.6℃，脉搏76次/min，呼吸19次/min，血压/76mmHg。神志清楚，呼吸费力，心腹检查未见明显异常。神经系统检查:神志清楚，对答切题。双侧眼睑闭合无力，双侧鼓腮、露齿无力，双侧咽反射迟钝，四肢肌张力减低，双上肢近端肌力3+级、远端肌力2+级，双下肢肌力3级。躯干、四肢痛觉均减退，双下肢膝关节以下更为明显。右侧下肢关节位置觉、运动觉减退。腹壁反射、提睾反射消失，双上肢腱反射减弱，双下肢腱反射消失，病理征未引出。颈部无抵抗，双侧克氏征阴性，双侧布氏征阴性，双侧视乳头边界不清、静脉充盈。

头部MRI检查回报:双侧小脑半球、双侧基底节、双侧内囊及双侧额颞顶叶皮质、皮质下白质见对称分布的多发片状异常信号影，T1WI呈低信号，T2WI及Flair呈高信号，DWI呈等、稍高信号，边缘欠清，诸脑沟、裂稍增宽。考虑双侧小脑半球及大脑半球弥漫性病变，拟中毒性脑病(见图1)。

肌电图检查提示周围神经损害。腰穿检查提示脑脊液压力大于mmH2O，细胞数0.×/L，蛋白mg/L，糖4.4mmol/L，氯化物.1mmol/L。患者入院后呼吸困难加重，血压升高/mmHg，心率增快次/min，并出现肠麻痹。

入院后即予甲强龙mg抗炎抗毒治疗，并予神经营养药物弥可保、脑复康，呼吸机辅助呼吸，同时予胃肠减压，洗肠通便及营养支持等治疗，经治疗后患者症状未见明显改善，并出现反复肺部感染诱发多脏器功能衰竭死亡。

海洛因海绵状白质脑病(heroininducedspongi-leucoen-cephalopathy，HSLE)是因烫吸或静脉注射不纯海洛因而引起的一种中枢神经系统器质性疾病。我国陆兵勋等［1］采用整体抽样调查广东沿海6个市区(广州、湛江、惠东、潮阳、河源、汕头)HSLE的流行病学，发现在调查的例吸毒者中有14例患有本病，总发病率为3.16‰，其发病与吸毒方式有关。

其临床表现有以下特点:(1)有明确吸食海洛因病史，吸毒方式以烫吸为主;(2)多在戒毒后数日至数月内出现症状;3)多以急性或亚急性起病，首发症状常为小脑损害的症状如进行性构音障碍、步态不稳、小脑性共济失调等，可伴反应迟钝、记忆力减退。

根据其病情的进展，有学者［2］将其临床表现分为3期:1期:单纯小脑症状体征，主要表现为构音困难，小脑性共济失调，反应迟钝等;2期:锥体束受累期，小脑和锥体束均受累，可出现痉挛性偏瘫或四肢瘫、假性球麻痹等锥体束损害表现及舞蹈症、手足徐动症等锥体外系损害表现;3期:意识障碍期，可出现闭锁综合征、昏迷，甚至死亡，同时合并锥体束损害症状。整个病程历时8~12w，甚至达6m。大多数患者经治疗后病情可控制或好转，少数进入3期。

HSLE具有典型的MRI表现,mRI诊断具有特异性:病灶位于脑白质，多广泛累及小脑半球、脑干、内囊后肢、胼胝体压部及大脑半球后2/3，大部分呈双侧对称分布。其中，在小脑半球表现为“蝶翼征”;在脑干部位，若同时有红核及网状结构受累，则可见“蟹钳征”;在内囊后肢则呈“八字征”。病变在T1WI为低信号，T2WI为高信号，Flair序列亦呈高信号，且增强扫描一般无强化。

HSLE的病理改变是脑白质海绵状空泡变性，其具体的发病机制目前尚不清楚。目前推测，含有杂质的海洛因可能在烫烧过程中产生中枢神经毒性物质，毒物经鼻粘膜及嗅丝作用于神经组织［3］，亲脂性毒物诱导磷脂酶，使髓鞘磷脂分解，髓鞘脱失并产生神经酰胺［4］;毒物同时诱导Caspase-3蛋白表达，与神经酰胺共同导致细胞凋亡［5］，最终导致髓鞘磷脂层的裂解并伴有液体积聚。微小空泡在此区域不断增大或融合［6］，直至突破单个髓鞘范围，在组织间隙融合成大泡，导致髓鞘结构的连续性破坏［7］，从而使脑白质发生空泡海绵状变。海洛因导致周围神经损害的病理活检报道较少，因此，损伤的病理尚不明确，推测可能与海洛因导致中枢神经脑白质病变有相似的表现，使髓鞘磷脂分解，并最终导致周围神经细胞凋亡。

因此，有明确的烫吸海洛因病史，结合典型的影像学表现，HSLE的诊断不难。该病例根据临床表现及典型影像学改变，符合HSLE诊断。

但本患者以周围神经损害为主诉入院，且周围神经损害范围广泛，包括周围性颅神经损害(鼓腮、露齿费力，咽反射迟钝)，躯干及四肢神经损害(四肢乏力、呼吸肌无力伴反射减退及消失，病理反射阴性)，植物神经损害主要表现为交感神经兴奋(出现血压升高，心率加快及麻痹性肠梗阻)，而脑病症状相对较轻。推测可能由于周围神经损害较重而掩盖了其明显的发病分期直接表现为四肢瘫痪并呼吸肌损害。

海洛因相关性周围神经损害国内罕见报道，其病理机制至今尚未完全阐明，可能是多种因素作用的结果，包括酸中毒、缺氧、神经肌肉卡压或海洛因本身的直接毒性作用及所致的免疫学改变所致［8］。该病例同时合并颅高压更为少见，国内徐瑾等［9］曾报道1例HSLE合并相关性颅高压，而同时合并周围神经损害、肠梗阻的尚未见报道，值得临床注意。

参考文献

[1]陆兵勋，马烈，周亮.海洛因海绵状白质脑病流行病学调查[J].中华内科杂志，，40(12):-.

[2]陆兵勋，周亮，潘速跃，等.中国海洛因海绵状白质脑病的临床和病理特点[J].中华内科学杂志，，40(11):-.

[3]彭皓均，沈强.海洛因海绵状白质脑病一例报告及文献复习[J].中华神经医学杂志，，8(10):-.

[4]陈强，陆兵勋，周亮，等.海洛因海绵状白质脑病凋亡与磷脂改变研究[J].现代中西医结合杂志，，16(15):-.

[5]陈强，陆兵勋，周亮，等.海洛因海绵状白质脑病急性意识障碍的临床及病理改变[J].中国急救医学，，27(4):-.

[6]VanderKnaapmS，VslkJ，BarthPG，etal.Leukoencephalopathywithswellinginchildrenandadolescents:MRIpatternsanddifferentialdiagnosis[J].Neuroradiology，，37(8):-.

[7]尹恝，潘速跃，周亮，等.海洛因海绵状白质脑病病理分析[J].南方医科大学学报，，27(6):-.

[8]KlockgetherT，Wellerm，HaarmeierT，etal.Gluteal

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