年7月21日，《Radiology》杂志封面刊发了论文《AdhesiveSmallBowelObstruction:PredictiveRadiologytoImprovePatientManagement》，该文系统研究了CT在粘连性小肠梗阻诊断中的应用，具有很强的临床指导价值。医影云科研团队第一时间对全文进行了梳理和翻译，为大家带来这篇深度解读：
粘连性小肠梗阻（smallbowelobstruction,SBO）是急诊室就诊的主要诱因之一。其中一个关键问题是如何快速发现和预测绞窄性肠梗阻，这种情况需要急诊手术治疗。
CT是疑似粘连性SBO病人首次评估的最佳工具，这体现在CT可以发现SBO的发生机制，梗阻位置，以及发现并发症。本文重点在于通过影像特征帮助进行粘连性SBO的个体化诊断和治疗，主要包括：
1.预测缺血以及需要肠切除的CT影像特征；2.区分开袢和闭袢梗阻，单个和多个梗阻点的CT影像特征，以及这些特征怎样影响治疗决策；3.非手术治疗粘连性SBO成败的CT预测因子。
基于大量临床研究发现，我们总结了疑似SBO患者的诊断工作流程推荐，供读者参考。
疑似SBO患者的诊断检查算法。IUABW=肠壁未增强的衰减增加，NOM=非手术治疗，TZ=过渡区。*=在美国放射学院指南中建议但不推荐。
在对疑似SBO患者的评估过程中，首先要区分病人是开袢还是闭袢，然后评估病人缺血表现，若存在明确缺血指征，无论开袢还是闭袢，都应进行手术，其中闭袢需进行急诊手术。若不存在缺血，在开袢情况下，可口服水溶性对比剂后对病人进行观察。若迅速改善，则安排病人出院；若好转不明显，则根据具体情况决定手术或继续非手术治疗；若出现恶化，则需进行手术。在闭袢情况下，可以选择急诊手术或非手术治疗。如果选择了非手术治疗，应降低后续做手术治疗的阈值。
一、CT诊断缺血
大量研究提示，对于SBO患者是否存在缺血的预测这一关键问题，无论是医生经验还是依据临床危险因素判断，都不够准确。CT可从影像学角度对缺血预测提供证据，但哪种CT征象与缺血相关，目前尚无共识。最近一项荟萃分析总结出CT预测SBO缺血的五大特征：肠系膜积液、肠壁增厚、肠壁密度降低、肠系膜静脉充血和腹膜积液。
而另一项关键研究也总结出三大特征，其中肠壁密度降低和弥漫性肠系膜模糊和缺血相关，另一个与粘连性SBO机制有关，即闭袢阻塞。
72岁男性，因粘连带所致肠梗阻伴绞窄。静脉期对比剂注射后腹腔和骨盆冠状位多平面CT重建影像发现的三联征：具有2个相邻过渡区(箭头)的闭袢机制，肠壁强度降低(箭头)，弥漫性肠系膜模糊。CT检查2小时后手术，切除缺血小肠90cm。二、区分开袢或闭袢梗阻，明确治疗指征与开袢梗阻相比，闭袢梗阻引发肠缺血的风险更高，非手术治疗失败可能性更大，因此需要鉴别出来并立刻处理。
闭袢梗阻更易引发缺血三大机制：
1.闭袢梗阻点会直接对重要血管造成外部压迫；
2.梗阻环部膨胀挤压，会进一步加剧缺血；
3.合并/不合并闭袢梗阻段肠扭转导致的肠系膜扭转；
怎样鉴别开袢或闭袢梗阻，如下图所示：图示粘连性小肠梗阻的开袢和闭袢机制：(a)开袢梗阻时，可见扩张的流入环和塌缩的流出环之间存在单个过渡区，发生血管危象的风险较低；(b)闭袢梗阻时，闭塞段入口和出口相临近的2个位置同时发生小肠管腔阻塞。因累积临近肠系膜动脉，发生血管危象的风险很高。
三、CT可以帮助区分单个粘连和多发粘连
单个粘连的标志是单一过渡区、喙征、脂肪缺口征，在没有腹部手术史的患者中，单个粘连比多发粘连更常见且更有可能导致绞窄，因此手术指征更高。但需要注意的是，多发粘连更难以诊断，因为病变间可能会产生多个过渡区，通常没有明显标志。单个粘连带与多发粘连在开袢性SBO中的图示。(a)在单个粘连中，粘连带孤立，较长（1cm），相对较薄。(b)在多发粘连中，粘连带较短（1cm），较厚。一名67岁男子因单粘连带导致的开袢性SBO。CT影像清晰显示了在过渡区由腔外粘连带侧向挤压引发的脂肪切迹征（黑色箭头）和鸟嘴征（白色箭头）。在48小时无临床改善后，激发试验显示口服水溶性造影剂未能到达结肠，遂行手术治疗。55岁女性因多发粘连引发开袢SBO。增强CT显示肠扩张紧邻进展中的前位过渡区（箭头），采用非手术治疗四、CT影像对非手术疗法结果的预测既往研究发现，3/4的SBO患者首选接受了非手术疗法，这其中又有1/4的患者3日内未见缓解而需要手术治疗。首选非手术疗法主要适用于开袢SBO患者，但个体化选择的基础上，也适用于部分无症状闭袢患者。Rondenet等研究者发现，两个过渡区之间的距离小于等于8mm为非手术疗法失败的一个预测因素。相反，靠近腹膜层的单个过渡区采用非手术疗法更容易成功。最后总结对疑似粘连性小肠梗阻患者进行评估时，影像检查扮演了重要角色。通过CT影像的特异性发现，医生可精确预测是否存在缺血，是否需行肠切除术，并对非手术疗法的结果进行预测。其中最重要的是从影像角度研判闭袢的发生机制，区分孤立性和多发性粘连，从而为临床治疗提供强有力的依据。往期内容智能刀：癌症手术新方法乳腺组织极致密女性的MRI补充筛查医学影像的正确打开方式急性上消化道出血患者紧急与早期内镜检查的比较您的新冠疫情防护知识已充值容积CT筛查降低肺癌死亡率糖尿病性视网膜病变患者的评估与治疗“前列腺癌MRI靶向联合活检”最新发现
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