科研速递危重患者持续肠内营养治疗期间

本研究旨在运用超声监测手段对持续肠内营养条件下胃残余量（GRV）变化趋势进行初步探索。

1、对象与方法

1.1研究对象

收集年11月—年1月所有医院神经外科ICU、呼吸科ICU、神经内科ICU并行持续肠内营养支持治疗的患者为研究对象。纳入标准：（1）既往无胃肠功能障碍，已行肠内营养治疗3d以上（2）年龄在18岁以上；（3）患者或家属同意并签属知情同意书。排除标准：（1）入ICU前已发生吸入性肺炎、腹泻或糖尿病患者；（2）休克、消化道出血、胃肠手术后、严重肠梗阻、严重腹胀、腹泻；（3）腹腔间隙综合症患者；（4）经空肠喂养或经胃肠造瘘行肠内营养治疗患者。

1.2研究方法

（1）试验设备。①Venue50型床旁超声监测；②Kangroo肠内营养泵；③复尔凯鼻胃管。

（2）试验人员。医院超声科技师1名、ICU专科护士2名组成。2名ICU专科护士接受超声检测操作培训，考核合格后开始采集实验数据。

（3）喂养方法。使用肠内营养泵匀速持续注入肠内营养液，喂养总量～1ml/d，喂养持续时间16～20h/d。

（4）体位要求。①喂养体位：均保持在床头摇高30～45°；②测量体位：床头抬高30°，患者轻度左侧卧位，背部垫楔形垫，楔形垫高度30°。操作者位于患者左侧或右侧，以便于操作为准。

（5）有关事项。①测量时暂停肠内营养液泵入；②数据采集过程中如遇患者病情变化则终止测量，退出研究。

（6）超声检测GRV操作方法。①首先将测量选项放置于“体积”选框；②将腹部超声探头延纵轴方向放置于左侧季肋下并且探头方向略向上倾斜，沿延身体长轴方向纵行扫查，采用凸振探头扇形扫查，获得最大胃腔平面图形；③冻结图形，测量长轴的最大距离及横轴的最大距离并记录于设备中，见图1；④然后将腹部探头沿顺时针方向旋转90°，找到最大横切面距离，见图2；⑤经仪器自行计算得出胃容积（计算公式=长×宽×厚×0.52）。测量时，应以肝左叶及胰尾作为区分胃体积的标志，肝左叶与胰尾中间部分的最大阴影便是此时的胃容积即GRV。

1.3数据采集

（1）一般情况资料采集。包括入选病例的ID、性别、年龄、主要疾病诊断、24h肠内营养喂养总量、是否同时接受机械通气治疗等。

（2）GRV数据采集。记录持续肠内营养治疗的患者在喂养第0、4、8、12、16、24小时共6个时点测定的

GRV数据。由2名操作者的测量数据经过统计学分析，2人测量GRV是否存在统计学差异。

1.4统计学分析

应用SPSS19.0统计软件进行统计学分析。计量资料连续性变量若符合正态分布则用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，若计量资料不符合正态分布则用中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。不同时间GRV的比较采用重复测量法分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.例患者的一般资料

本研究共观察患者85例，其中男55例，女30例；年龄17～91岁，平均（72.0±15.7）岁；患病种类：神经系统疾病或肿瘤16例，肺部感染23例，脑出血或脑梗死28例，心脏系统疾病3例，其他15例。按喂养总量，将患者分为3组，见表1。

2.2持续肠内营养期间3组GRV变化情况

超声检测3组患者GRV测定值见表2。各时点3组患者GRV两两比较的方差分析结果表明，≤ml组的GRV值与～ml组及＞ml组的GRV值在各时点差异有统计学意义（P＜0.05），～ml组与＞ml组的GRV值在各时点差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.3组患者GRV随喂养时间的变化趋势

见图3。结果显示，喂养开始后，GRV随喂养时间延长而增加；在喂养12h，GRV达峰值；此后，虽然继续喂养，GRV呈下降趋势。

2.4机械通气患者与非机械通气患者GRV的比较

机械通气患者与非机械通气患者GRV在喂养4、8、12、16h，差异无统计学意义（P＞0.05），在喂养0、24h差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

3、讨论

临床监测GRV是评价胃肠不耐受常用的客观手段，其目的是用来评估危重患者的胃肠动力情况、肠内营养耐受情况和反流、误吸等风险。中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组发布的《临床护理指南（版）》及《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（版）》建议：对通过鼻胃管实施肠内营养治疗患者，第1个48h应每4小时检测1次GRV，达到喂养目标速度后或使用小口径胃肠管可每6～8小时监测1次GRV；对神经科患者，应每4小时抽吸胃液1次，观察量、色和性状，疑为消化道出血时应立即送检；对持续喂养的患者应每4～8小时检查GRV，每次间断喂养前均应检查GRV。Burton等运用光子发射计算机成像技术对30名健康志愿者监测GRV发现，注入营养液后8h后GRV达到峰值。

本次观察研究采用超声检测手段对危重患者持续动态监测GRV变化规律，发现在持续肠内营养情况下，不同喂养总量患者（≤ml组、～ml组、＞ml组），GRV均呈现先增长、再下降的变化趋势，每日喂养第12小时GRV达到高峰。具体来说，喂养4、8h，GRV呈递增趋势；至喂养12h，GRV增幅达峰值；此后，虽然仍继续喂养（入选病例的持续喂养时间为16～20h），16、24h的GRV呈下降趋势，至24h时GRV下降接近0h水平。因此，笔者认为喂养第12小时是危重患者在持续肠内营养治疗期间GRV重要的监测时点。本次研究结果还显示≤ml组与其他两组患者GRV值比较差异具有统计学意义（P＜0.05），而～ml组与＞ml组患者GRV差异性不明显（P＞0.05）。分析其原因可能与后两组患者已经达到喂养目标，其胃肠功能相对较好有关。

近年来，GRV监测的准确性和有效性越来越受到质疑。国外多中心研究常规监测GRV反而会影响肠内营养目标喂养量的实现，影响患者的营养摄入。以往研究认为，不常规监测GRV并未增加VAP发生率、ICU获得性感染、机械通气时间、ICU住院时间。鉴于本研究入选病例为“已接受肠内营养治疗3d以上”，并非肠内营养治疗第1个48h的患者，且入选病例中16～20h的喂养总量＞ml者占比达69.41%，应属于指南中“达到喂养目标速度”。达到喂养目标的患者GRV监测频率可放宽，不必每6～8小时监测1次。对机械通气患者进行GRV监测的最重要目的是防止发生呼吸机相关性肺炎，因为机械通气可增加患者胸腔内压力，继而导致腹腔压力增加，造成胃潴留（GRV增加），增加误吸、吸入性肺炎、呼吸机相关性肺炎的风险。但也有研究指出，引起患者发生呼吸机相关性肺炎的主要原因是口咽部分泌物的误吸而并非胃内容物的误吸。本组研究85例入

选病例中，机械通气48例，非机械通气37例，统计分析显示：机械通气与非机械通气的持续肠内营养患者，喂养4、8、12、16hGRV差异均无统计学意义（P＞0.05），在喂养0、24h差异有统计学意义（P＜0.01）。机械通气患者的GRV高于非机械通气患者，提示机械通气可造成患者GRV增高。那么，在喂养4、8、12、16hGRV差异均无统计学意义（P＞0.05），是否提示持续肠内营养治疗可改善机械通气造成的胃潴留，值得进一步研究探讨。但本次调查研究样本量相对较少，对于监测频率的合理选择还有待于进一步研究。

原作者：赵庆华，皮红英，周颖

原作者单位：医院肝胆外科（赵庆华、周颖），护理部（皮红英）

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