肿瘤患者常出现体重减轻和营养不良，主要原因包括厌食、恶病质、代谢紊乱、机械因素以及治疗相关的不良反应等。此外，多数肿瘤患者都存在不同程度的心理异常，巨大的心理压力也是造成肿瘤患者营养不良的因素之一。体重减轻往往是肿瘤患者的第一个症状。据报道30％-80％的肿瘤患者发生体重减轻，15％患者严重减轻(大于正常体重的10％)。体重减轻的发生率和程度除与肿瘤的类型及分期相关外，还与抗肿瘤治疗有关。
营养不良是造成肿瘤患者死亡的独立危险因素。研究证实，营养缺乏将导致患者生存质量降低，治疗相关不良反应增加，治疗反应率和生存率降低。营养不良是患者病情严重和预后不良的指标之一。因此，营养支持，特别是肠内营养(EN)治疗是肿瘤治疗中的重要内容。
EN并不是单纯地提供营养，更重要的是使细胞获得所需的营养底物进行正常或近似正常的代谢，以维持其基本功能，从而保持或改善组织、器官的功能及结构，改善包括免疫功能在内的各项生理功能。EN适用于存在疾病或神经性障碍所致的吞咽咀嚼困难，或存在梗阻区域(特别是头颈部和食管肿瘤)，但胃肠道功能正常的患者。其输注途径的选择取决于疾病情况、手术方式、喂养时间长短、患者的精神状况及胃肠功能等，主要有口服和管饲。通过营养支持可改善甚至逆转肿瘤患者的营养不良情况，提高其体力状态和生存质量，改善预后。本文主要就肿瘤患者的EN支持治疗进展进行概述。
一、肿瘤患者EN的目标
肿瘤患者EN的目标是：
①预防和治疗营养不良；②提高抗肿瘤治疗的效果；③减少抗肿瘤治疗的不良反应；④提高患者生存质量。
二、肿瘤患者EN的时机
当患者出现营养不良或预计患者将＞7d不能进食时应立即开始营养支持。患者出现＞10d营养摄入不足(＜60％预期能量消耗)时也应开始营养治疗。
三、肿瘤患者需要的营养组成
肿瘤患者推荐使用EN的标准处方。由于糖耐量受损，脂类氧化正常或增加，脂类应该作为肿瘤患者的首选营养素。然而，只有很少的研究比较了含脂类和不含脂类的营养支持，并未观察到二者作用的明显差别。目前，并未确定肿瘤患者的最佳氮供应量。推荐的范围为最低蛋白质供应1g·kg-1·d-1，目标值1.2～2g·kg-1·d-1。如果患者产生早期饱腹感，无法耐受处方量的EN，则推荐高能量和高蛋白的处方。
此外，营养物必须包含电解质、微量元素和维生素。EN应根据推荐的膳食供给量水平确定，因为肿瘤患者氧化应激反应提高、抗氧化剂水平降低，推荐增加抗氧化维生素的剂量，然而，目前还未得到相关临床研究的证实。
四、EN对保持或提高肿瘤患者营养状况的作用
EN可以保持或提高营养摄入不足所致体重减轻的患者的营养状况，有证据表明通过营养干预，保持体重或最大限度地减少体重下降可以保持患者的生存质量。另有研究显示，患者全身大量的营养丢失与几周内的死亡直接相关。因此，对于不能进食的肿瘤患者，由饥饿导致的早期死亡可以从营养支持中获益。
对于可能根治的患者，伴随的营养支持可改善患者对于治疗的耐受性和反应率，并减少治疗并发症和治疗相关死亡的发生率。对于姑息治疗，营养支持的主要目的是通过控制恶心、呕吐、疼痛等与食物摄入相关的症状以改善患者生存质量。
和其他医学干预一样，营养支持的有效性也要通过随机对照试验来确定。当患者仍可正常进食但不能达到营养需要的要求时，营养干预可以阻止或者至少改善营养状态的恶化。Bozzetti评估了EN对于肿瘤患者恶病质的作用，发现对于有预示评估的营养状态恶化的情况，EN有确定的疗效。对于93例体重减轻的口咽癌和食管癌患者，通过经皮内镜下胃造瘘术的EN可阻止体重的进一步降低。对于20例肺癌、乳腺癌和卵巢癌患者，使用口服营养也可观察到相似的结果。其他研究也观察到使用EN的头部、颈部和食管癌患者体重丢失减少。
然而，对于存在全身炎症反应的情况，单纯提供能量和物质很难恢复下降的体重。如果不提供有效的抗肿瘤治疗，不可能逆转这种进程。
五、免疫增强型肠内营养
免疫营养支持是近年研究的热点之一，它是指通过使用一些特定的免疫营养物质，如谷氨酰胺、精氨酸、n-3脂肪酸(或鱼油)和核苷酸等以弥补传统EN制剂配方的不足，改善肿瘤患者的营养状况，发挥调节机体免疫机制以及控制炎症反应等作用，并减少术后并发症的发生。但目前的研究在其疗效方面尚存在争议。
日本SakuraiY等研究了30例食管癌术后患者，随机分为EN组和免疫增强型EN组。免疫增强型EN组患者的总淋巴细胞计数在术后3-5d显著增加，B细胞增殖改变，这些可能对减少术后感染并发症有益。蒋大春评价了免疫增强型EN(含谷氨酰胺和精氨酸)对66例老年胃癌患者(＞60岁)术后营养、免疫功能、炎症反应及并发症方面的影响，结果表明老年胃癌患者术后给予免疫增强型EN在提高蛋白质合成、减轻炎症反应、改善免疫功能及降低并发症发生率方面优于常规的EN。
但也有一些报道未观察到免疫增强型EN的优势。波兰KlekS等的随机双盲试验，将例胃癌或胰腺癌术后患者使用免疫增强型EN和标准EN进行了比较。在术后住院时间、肝肾功能、耐受性方面没有观察到使用免疫调节剂的优势。另一项随机双盲对照试验进行了例胰腺癌、胃癌、食管癌患者术后早期应用免疫增强型EN和标准EN的比较，并没有观察到两组在住院时间和术后并发症方面的显著差异。
目前，对于肿瘤患者补充n-3脂肪酸，RCT证据是有争议的，对于其是否能改善营养状态和身体功能尚无法提供确切的结论。有文献报道，对于进展期肿瘤患者，n-3脂肪酸不能延长生存期。
精氨酸作为必需氨基酸在机体代谢中发挥着重要作用，所有组织蛋白质合成都需要精氨酸作为一种底物。关于精氨酸的应用，也有很多试验报道，精氨酸对调节患者免疫因子、减少术后瘘管的发生、缩短住院时间可能有一定作用。。
六、肠内营养在肿瘤患者治疗中的具体应用
对处于不同病生理状态和应用不同治疗方案的肿瘤患者，在EN的选择上存在差异。
1.手术期间EN的使用
对于需要手术的营养不良肿瘤患者，术前应进行营养支持(通常是EN)。存在严重营养危险的患者可从术前10—14d的营养支持中获益，应优先选择肠内途径。所有进行腹腔手术的肿瘤患者，无论营养状态如何，推荐术前使用EN联合免疫调节剂5～7d。
2.放疗或化疗联合放疗期间的肠内营养使用
在肿瘤患者的放化疗期间，免疫增强型EN可改善患者的营养状况。一般认为，放、化疗伴随的黏膜炎可导致头颈部或食管癌患者体重降低。
对于胃肠道或头颈部放疗的患者，饮食指导和口服营养可以增加营养的摄入，并避免治疗相关性体重丢失或放疗的中止。当头颈部或食管癌影响吞咽以及可能出现影响吞咽的严重黏膜炎时，EN推荐使用管饲。
3.化疗期间的肠内营养使用
对于营养状态正常的肿瘤患者，化疗期间常规EN并不影响肿瘤对化疗的反应和化疗相关性不良反应的发生。因此，就现有的研究来看不推荐常规EN。年KleinS分析了7项关于EN联合化疗的RCT研究，未观察到EN对于生存期，治疗反应率和降低毒性反应有明显优势。
4.自体或异体干细胞移植期间的EN使用。
21没有证据表明EN对干细胞移植治疗肿瘤的反应率、治疗相关不良反应、移植物存活率、移植物抗宿主疾病或总生存率有作用。因此，不推荐常规使用EN。对于口服摄入减少的免疫受损或血小板减少患者，应考虑置管所致的出血、感染等风险。因此，在特定情况下，PN优于管饲。目前，在多数移植中心，异体移植后的患者由于不能很好的耐受EN而早期接受PN治疗，而自体移植通常不需要进行营养支持。
5.晚期癌症患者的肠内营养
在没有到达濒死状态时，只要患者同意，应使用EN以最大限度地减少体重丢失。对于不可治愈患者，尽管缺少有效的抗癌治疗，预计生存期可能还有数周或数月，如果预计生存期超过2～3个月，对于无法治愈的不能进食的肿瘤患者，EN可能延长其生存期。
总之，EN在理论研究、配方组成、操作方法等方面均有较大进步，但在改善肿瘤患者生活质量，延长生存期等问题上还存在很大的研究空间，期待更多设计合理的随机双盲试验以指导临床EN的应用。
（有删节）
原作者：李然刘颖
作者单位：北京大学临床肿瘤学院、医院暨北京市肿瘤防治研究所
赞赏
长按北京中科白癜风医院圆白癜风抗白梦北京正规看白癜风医院
转载请注明：http://www.jichuc.com/dzws/1966.html
当前位置： 肠梗阻怎么引起的 > 大肠梗阻萎缩 > 科研速递丨肿瘤患者肠内营养的研究和应用
